KUESIONER

No. Kuesioner:_____

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Mahasiswa Pendamping : …………………………………..
2. Keterangan : 1. Sasaran pendampingan 2. Kader
3. Nama :
4. Umur :
5. Alamat : RT ; RW ; Puskesmas
6. Kondisi ibu saat ini:
1. Hamil 2. Menyusui 3. Tidak menyusui 4 Tidak hamil & tidak menyusui

II. ANEMIA
7. Seberapa sering merasa mudah lelah, letih, atau lesu?
o Selalu
o Sering
o Kadang-kadang
o Sangat jarang
o Tidak pernah
8. Saat melakukan aktivitas apa anda merasakan pusing berkunang-kunang dan lemas seperti
mau jatuh?
o Ketika melakukan pekerjaan rumah sehari-hari
o Sewaktu berpindah posisi dari duduk/berbaring ke berdiri
o Pada kondisi beban kerja berlebihan (misalnya banyak tugas yang harus diselesaikan)
o Setelah berolahraga berat (contohnya, berlari)
o Tidak pernah
9. Apakah anda menyadari bahwa kulit anda terlihat lebih pucat dibanding biasanya (bibir,
gusi, bagian bawah kelopak mata bawah, pangkal kuku dan atau telapak tangan?
o Ya
o Tidak
10. Apakah anda mengalami kesulitan dalam berkonsentrasi?
o Ya
o Tidak

Beberapa contoh kesulitan dalam berkonsentrasi :

- Perhatian mudah teralihkan
- Memulai tugas atau kegiatan tetapi tidak menyelesaikannnya
- Tidak melanjutkan kembali kegiatan atau tugas setelah ada gangguan
- Kesulitan mengikuti alur pembicaraan
- Kesulitan mengikuti petunjuk atau arahan
- Bengong; menatap “kosong” untuk beberapa lama
11. Apakah anda pernah mengalami buang air besar berdarah dalam 3 bulan terakhir ini?
o Ya
o Tidak
12. Apakah anda pernah mengalami menstruasi berlebihan (lama menstruasi lebih dari 7 hari)
dalam 3 bulan terakhir?
o Ya
o Tidak
13. Berapa kali anda makan makanan utama dalam sehari?
o ≥ 3 kali sehari
 o < 3 kali sehari

Beberapa contoh makanan utama :

- Nasi + lauk pauk + sayur
- Kupat tahu
- Mie baso
- Mie goreng
- Roti
14. Seberapa sering anda mengonsumsi protein hewani (misalnya daging sapi, hati sapi,
daging kambing, daging domba, udang, telur)?
o Tidak pernah
o ≥ 3 kali seminggu
o < 3 kali seminggu
o Setiap hari
15. Seberapa sering anda mengonsumsi protein nabati (misalnya tempe, kacang kedelai,
kacang hijau, kacang merah)?
o Tidak pernah
o ≥ 3 kali seminggu
o < 3 kali seminggu
o Setiap hari
16. Seberapa sering anda mengonsumsi sayuran (misalnya bayam, brocoli, daun kacang
panjang, kangkung, buncis, daun katuk, sawi hijau)?
o Tidak pernah
o ≥ 3 kali seminggu
o < 3 kali seminggu
o Setiap hari
17. Seberapa sering anda mengonsumsi buah-buahan tinggi vitamin C (misalnya jeruk, bit,
jambu biji, mangga, pepaya, nanas, stroberi)?
o Tidak pernah
o ≥ 3 kali seminggu
o < 3 kali seminggu
o Setiap hari
18. Seberapa sering anda minum teh/kopi/coklat/susu/minuman bersoda sewaktu makan?
o Tidak pernah
o ≥ 4 kali seminggu
o < 4 kali seminggu
o Setiap hari
19. Apakah anda pernah mengalami / didiagnosis anemia (“kurang darah)?
o Ya
o Tidak

III. PEMERIKSAAN KESEHATAN

20. Berat badan : kg
21. Tinggi badan : cm