FORMULIR PERMOHONAN PEMBUKAAN / PENUTUPAN REKENING DAN FASILITAS PERBANKAN

NASABAH PERORANGAN
PILIH SALAH SATU : PEMBUKAAN PENUTUPAN
Nama Nasabah (Lengkap Tanpa Singkatan)* Nomor Rekening Nomor Kartu ATM / Debet
1.
2.
3.
*Bagi Nasabah Rekening Gabungan/Joint Account Harap Menuliskan Juga Nama Nasabah Joint Account Lainnya Dengan Menuliskan Nama Pemilik Utama Terlebih Dahulu

Harap diisi dengan huruf cetak dan beri tanda ( ) pada kotak pilihan yang sesuai. Apakah Anda Sudah Memiliki Rekening di BII ? Belum Sudah
A. PRODUK REKENING
1. Pembukaan Tabungan Jenis Mata Uang
Jenis Tabungan 1. Statement Passbook IDR USD Lainnya
(Tabungan/Gold/Pro/Lainnya) 2. Statement Passbook IDR USD Lainnya
3. Statement Passbook IDR USD Lainnya

Status Kepemilikan Rekening* Tunggal Gabungan "Or" Gabungan "And" Atas Nama "QQ"
Nominal Setoran Awal Sumber Dana Tunai Debet Rekening, Nomor
Diisi Jika Nasabah Telah Memiliki Rekening Sebelumnya
Transaksi Uang Masuk Per-Bulan Frekuensi Uang Masuk Per-Bulan 0-10 Kali Lainnya
Transaksi Uang Keluar Per-Bulan Frekuensi Uang Keluar Per-Bulan 0-10 Kali Lainnya
Penutupan Tabungan
Saya telah menyerahkan Kartu ATM Buku Tabungan Alasan Tidak Menyerahkan Kartu ATM dan/atau Buku Tabungan
Sisa Saldo Penutupan Tabungan Sebesar Rp. (diisi oleh bank) Diambil Tunai Penempatan Deposito
Dikreditkan / Ditransfer ke Rekening Nomor Bank Atas Nama
Alasan Penutupan Tabungan
2. Pembukaan Giro
Mata Uang yang Dikehendaki IDR USD SGD AUD GBP JPY EURO Lainnya
Status Kepemilikan Rekening* Tunggal Gabungan "Or" Gabungan "And" Atas Nama "QQ"
Nama Pemberi Referensi (Jika Ada) Nomor Telepon Pemberi Referensi -
Nominal Setoran Awal Sumber Dana Tunai Debet Rekening, Nomor
Diisi Jika Nasabah Telah Memiliki Rekening Sebelumnya:
Transaksi Uang Masuk Per-Bulan Frekuensi Uang Masuk Per-Bulan 0-10 Kali Lainnya
Transaksi Uang Keluar Per-Bulan Frekuensi Uang Keluar Per-Bulan 0-10 Kali Lainnya
Penutupan Giro
Saya telah menyerahkan Kartu ATM Sisa Blangko Cek Lembar, Nomor sd.
Sisa Blangko Payment Order Lembar, Nomor sd. Sisa Blangko BG Lembar, Nomor sd.
Alasan Tidak Menyerahkan Kartu ATM, Sisa Blangko Payment Order/Cek/BG
Sisa Saldo Penutupan Giro Sebesar Rp. (diisi oleh bank) Diambil Tunai Penempatan Deposito
Dikreditkan / Ditransfer ke Rekening Nomor Bank Atas Nama
Alasan Penutupan Giro
3. Penempatan Deposito
Mata Uang yang Dikehendaki IDR USD SGD AUD GBP JPY EURO Lainnya
Status Kepemilikan Rekening* Tunggal Gabungan "Or" Gabungan "And" Atas Nama "QQ"
Jangka Waktu Penempatan 1 Bulan 3 Bulan 6 Bulan 12 Bulan 24 Bulan Hari
Instruksi Pada Saat Jatuh Tempo Automatic Roll Over Pokok Automatic Roll Over Pokok + Bunga Suku Bunga (penempatan awal deposito) , % Pa
Nominal Penempatan Awal Sumber Dana Tunai Debet Rekening, Nomor
Pembayaran Bunga Pencairan Deposito
Dikredit ke Rekening Nomor Dikredit ke Rekening Nomor
Atas Nama Atas Nama
Pencairan Deposito Jatuh Tempo / Sebelum Jatuh Tempo (coret yang tidak perlu)
Nominal Deposito
Tanggal Penempatan Deposito Tanggal Jatuh Tempo
Alasan Pencairan Deposito
Diisi Jika Deposito Dicairkan Sebelum Jatuh Tempo (diisi oleh bank)
Denda / Penalty
Jumlah yang Diterima
B. FASILITAS

1. Layanan E-Banking
Internet Banking Mobile Banking
Token untuk Transaksi Finansial Nomor Hp yang Didaftarkan
SMS, No Hp Aktivasi Transaksi Finansial
Hardware / Software Layanan Pemberitahuan / Notification Service :
Nomor Rekening Utama yang Didaftarkan SMS E-mail

Alamat E-mail Saldo Harian Lainnya

User ID
2. Pembayaran Tagihan Pelanggan (Pendebetan Rekening)
Tanggal Pembayaran
No Jenis Pembayaran Nomor Pelanggan Atas Nama Alamat Objek Tagihan Keterangan
(Billing Cycle)

3. Statement Rekening Gabungan (Combine Statement)**

Rekening Induk
Atas Nama
Alamat
Rekening Anak : No Nomor Rekening Atas Nama

* Jika Rekening Gabungan/Joint Account (And/OR), Maka Harus Dilengkapi Dengan Formulir Kuasa Yang Disediakan Oleh Bank Ataupun Formulir / Dokumen Lain Yang Disyaratkan Oleh Bank
** Jika Rekening Yang Diikutsertakan Berbeda Kepemilikan, Maka Harus Dilengkapi Dengan Formulir Kuasa Yang Disediakan Oleh Bank Halaman 1
4. Layanan Link Woman One & Super Kidz
Nomor Rekening yang akan Di-Link / Di-Unlink
5. Pemindahbukuan Otomatis*
A. Schedule Transfer
Rekening Pengiriman Dana (Rekening Debet) : Keterangan :
Kode Mata Uang Tanda (  ) untuk pilihan yang diinginkan
Nomor Rekening ** Schedule Transfer : *** Frekuensi :
Atas Nama 1 = Setiap Hari 1 - 5 (Senin - Jumat) untuk Pilihan Schedule TRF = 3
Alamat 2 = Setiap Tanggal Tertentu Dalam 1 Bulan 1 - 31 (Tanggal 1- 31) untuk Pilihan Schedule TRF = 2
Nomor Telepon 3 = Seminggu Sekali
Nomor Identitas 4 = Setiap Akhir Bulan
Rekening Penerima Dana (Rekening Kredit) :
Schedule Transfer** Frekuensi*** Tanggal Mulai
No Nomor Rekening Atas Nama Nominal Transfer Tanggal Berakhir
1 2 3 4 TRF = 3 TRF=2 Berlaku

B. Target Balance
Rekening Induk Rekening Anak :
Atas Nama No Nomor Rekening Atas Nama Saldo Akhir Hari
Alamat
Nomor Identitas
Nomor Telepon
C. Funding Balance
Rekening Induk Rekening Anak :
Atas Nama No Nomor Rekening Atas Nama Saldo Akhir Hari
Alamat
Nomor Identitas
Nomor Telepon
D. Auto Sweep****
Rekening Pengirim Dana (Sumber) : Rekening Penerima Dana (Tujuan) :
Nomor Rekening Nomor Rekening Giro
Jenis Rekening Tabungan Statement Jenis Mata Uang IDR Valuta Asing, sebutkan
Jenis Mata Uang IDR Valuta Asing, sebutkan
6. Fasilitas Lainnya

* Jika Rekening Yang Diikutsertakan Berbeda Kepemilikan, Maka Harus Dilengkapi Dengan Formulir Kuasa Yang Disediakan Oleh Bank
****Nasabah Yang Mendaftar Fasilitas Auto Sweep Akan Secara Otomatis Didaftarkan Pada Fasilitas Funding Balance
PENAWARAN KHUSUS - PERMOHONAN PENERBITAN KARTU KREDIT
Saya Mengajukan Kartu Kredit
Tipe Kartu Reguler Gold Platinum Jenis Kartu Visa & Lion Air/MC2 Master & Lion Air/MC2 Limit Yang Diharapkan
Kartu Kredit Bank Lain yang Dimiliki Nomor Limit
Pihak Penanggungjawab (apabila ibu rumahtangga/ pelajar)
Nama Lengkap Sesuai Identitas Nomor Telepon Rumah
Hubungan Dengan Pihak Penanggungjawab Lain-lain Orangtua Anak Kakak/Adik Nomor Telepon Selular
PIHAK YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT (wajib diisi jika sekaligus mengajukan permohonan kartu kredit)
Nama dan alamat yang dapat kami hubungi dalam keadaan darurat selain anggota keluarga serumah
Nama Hubungan
Alamat RT / RW
Kecamatan Kelurahan Kode Pos
Propinsi Kota Negara
Nomor Telepon Rumah - Nomor Telepon Selular -
TANDA TERIMA
Saya/Kami telah menerima :
Syarat dan Ketentuan Rekening Simpanan Lainnya
Buku Tabungan Nomor Seri 1 2 3
Kartu ATM BII 1 2 3

Dengan menandatangani Formulir Permohonan Pembukaan / Penutupan Rekening dan Fasilitas Perbankan Nasabah Perorangan ini (selanjutnya disebut "Formulir) dan/atau Formulir Data Nasabah
Perorangan, Saya /Kami menyatakan bahwa :
1 Semua data dan dokumen yang saya/kami berikan pada dan terkait dengan Formulir ini dan/atau Formulir Data Nasabah Perorangan adalah benar, akurat serta merupakan data dan dokumen terkini
dan Saya/Kami dengan ini membebaskan Bank dari segala bentuk tuntutan/gugatan dari pihak manapun termasuk dari Saya/Kami sehubungan dengan pengisian dan pelaksanaan Formulir ini
dan/atau Formulir Data Nasabah Perorangan yang merupakan satu kesatuan dengan Formulir ini.
2 Saya/Kami setuju untuk tunduk dan terikat pada Syarat dan Ketentuan Rekening Simpanan yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dengan Formulir ini dan/atau Formulir
Data Nasabah Perorangan.
3 Saya/Kami memberikan persetujuan kepada Bank untuk memberikan dan atau mengungkapkan data pribadi saya/kami kepada pihak lain untuk tujuan komersial, dan telah memahami penjelasan
Bank mengenai tujuan dan konsekuensi dari pemberian dan atau pengungkapan data pribadi Saya/Kami kepada pihak lain.
4 Jika Saya/Kami mengajukan permohonan penerbitan kartu kredit, maka Saya/Kami dengan ini menyatakan :
a. Saya/Kami mengetahui dan menyetujui bahwa Bank berhak menerima atau menolak permohonan penerbitan Kartu kredit yang Saya/Kami ajukan dan data-data dan/atau dokumen-dokumen
yang Saya/Kami berikan kepada Bank sehubungan dengan permohonan ini tidak dapat diminta kembali.
b. Jika permohonan Saya/Kami disetujui, Saya/Kami setuju untuk tunduk dan terikat pada syarat dan ketentuan yang berlaku atas kartu kredit yang diterbitkan oleh Bank dan akan bertanggung
jawab sepenuhnya atas semua penggunaan Kartu Kredit yang Saya/Kami ajukan.

______________________ , _______________________
Pemilik Rekening 1 Pemilik Rekening 2

meterai

Tanda Tangan & Nama Lengkap Tanda Tangan & Nama Lengkap
DIISI OLEH BANK
Tanggal Penerimaan Aplikasi - - Kode Obligor Kode & Nama Cabang
Nomor GCIF & CIF Status Nasabah Karyawan BII Bukan Karyawan BII Kategori Nasabah
Diproses / Diinput Oleh Tanda Tangan Diperiksa /Disetujui Oleh Tanda Tangan
Nama Nama

Tanggal Tanggal

Referal Tanda Tangan

Nama Karyawan/Agent
NPK /No DSA Sales/Marketing NPK/No DSA X-Seller
Cabang/Divisi/Unit Kerja
Halaman 2