Contoh Surat Permohonan

Jember, 5 September 2022

Hal : Permohonan Pengangkatan Anak

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Negeri Jember
di
JEMBER

Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Yulianto Wibisono
Tempat, tanggal lahir : Jember, 10 Januari 1970
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : S1
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Perumahan Griya Mangli Blok AA No. 5 Jember
Selanjutnya disebut PEMOHON I.

2. Nama : Grace Natalia Putri

Tempat, tanggal lahir : Jember, 16 April 1969
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : S1
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Perumahan Griya Mangli Blok AA No. 5 Jember
Selanjutnya disebut PEMOHON II.

Pemohon I dan II secara bersama-sama disebut Para Pemohon.

Dengan ini Para Pemohon mengajukan Permohonan Pengangkatan Anak dengan alasan-
alasan sebagai berikut :
1. Bahwa Para Pemohon adalah pasangan suami istri yang telah menikah pada hari
Minggu tanggal 14 bulan Februari tahun 2010 sebagaimana ternyata dalam
Kutipan Akta Perkawinan No. 03/AK/2010 oleh Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Jember;
2. Bahwa selama perkawinan tersebut sampai saat ini Para Pemohon belum
dikaruniai anak (keturunan);
3. Bahwa, Para Pemohon hendak mengangkat anak yang bernama Eka Laksana Putra
yang merupakan anak kandung dari Bapak Gunawan dan Ibu Setyawati;
4. Bahwa, anak yang bernama Eka Laksana Putra, laki-laki yang lahir pada tanggal
14 Februari 2017 tersebut sudah sejak lama ikut Para Pemohon, dan anak tersebut
terawat dan terpelihara dengan baik sampai saat ini;
 5. Bahwa kedua orang tua kandung anak tersebut tidak keberatan terhadap keinginan
Para Pemohon untuk mengangkat anak tersebut, serta telah mendapatkan
rekomendasi dari Dinas Sosial Kabupaten Jember;
6. Bahwa calon kedua orang tua angkat (Para Pemohon) serta orang tua kandung
anak tersebut berstatus Warga Negara Indonesia;
7. Bahwa untuk kepastian hukum pengangkatan anak tersebut oleh Para Pemohon,
diperlukan penetapan dari Pengadilan Negeri;
8. Bahwa Para Pemohon sanggup membayar biaya perkara ini.

Berdasarkan uraian-uraian tersebut di atas, Para Pemohon memohon kepada Ketua

Pengadilan Negeri Jember agar berkenan memberikan penetapan sebagai berikut :
1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon;
2. Menyatakan sah pengangkatan anak yang dilakukan Pemohon I (Yulianto
Wibisono) dan Pemohon II (Grace Natalia Putri) terhadap anak yang bernama Eka
Laksana Putra, umur 6 tahun;
3. Membebankan biaya perkara ini kepada Pemohon.

ATAU
Mohon penetapan yang seadil-adilnya (ex aequo et bono);

Hormat Para Pemohon,

YULIANTO WIBISONO

GRACE NATALIA PUTRI