Banjarbaru, 20 November 2017

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Negeri Banjarbaru
Di
Banjarbaru

Perihal : Gugatan Cerai

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : EMMY MENDOLOK
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal lahir : Kaero, 20 Mei 1973
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat (KTP) : Jln. Guntung Harapan Komp. Griya Utama Trikora 3 C No.13
Alamat Domisili : Jln. Trikora Komp. Galuh Merindu 2 Blok D No.14
Kelurahan Sungai Besar, Kec. Banjarbaru Selatan

Selanjut disebut PIHAK PENGGUGAT, bermaksud mengajukan gugatan cerai di Pengadilan

Tinggi Negeri Banjarbaru terhadap :

Nama : ROEDI HARTONO K.

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tanggal lahir : Kediri, 20 April 1968
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK TERGUGAT.

Adapun yang menjadi dasar gugatan ini adalah sebagai berikut :

1. Bahwa penggugat adalah Isteri sah dari tergugat yang telah menikah di Gereja
Pantekosta Tabernakel di Pinrang, Sulawesi Selatan sesuai dengan kutipan Akte Nikah
No. 15/PS/2004.
2. Bahwa pada awalnya kehidupan rumah tangga kami antara Penggugat dan tergugat
berjalan normal, rukun, dan bahagia.
3. Namun pada tanggal 3 Desember 2005 tergugat minta izin pulang ke Jawa menjenguk
orang tuannya. Akan tetapi sejak saat itu tergugat tidak pernah kembali dan tidak bisa
dihubungi.
4. Bahwa pada saat tergugat meninggalkan rumah, penggugat dalam keadaan tidak
bekerja, sehingga anak hasil perkawinan tergugat dan penggugat diambil oleh saudara
kandung penggugat dan semua kebutuhannya di penuhi oleh saudara penggugat.
 5. Sekitar 2 tahun berlalu penggugat berusaha mencari tahu keberadaanya karena
anaknya sedang di rawat dirumah sakit akibat Hernia dan dokter menyarankan untuk
operasi, melalui salah seorang teman penggugat mendapatkan No. Telp selularnya,
penggugat mencoba menghubungi dan berbicara baik-baik namun tergugat menolak
dan tidak bersedia menafkahi bahkan menanggung biaya rumah sakit sang anakpun
tergugat tidak bersedia dengan alasan tidak mampu.
6. Bahwa setiap dihubungi tergugat selalu membentengi dirinya dengan marah bahkan
tidak memberi solusi.
7. Bahwa sejak meninggalkan rumah, anak isteri, tergugat tidak pernah menanyakan kabar
anaknya dan selalu menghindar saat disinggung soal kebutuhan anaknya, dan sampai
surat gugatan cerai ini dibuat tergugat tidak pernah ada niat baik untuk menafkahi
anaknya, baik itu finansial maupun dalam bentuk materi lainnya.
8. Pada tahun ajaran baru 2017/2018 si anak mencoba menghubungi lewat pesan singkat
(SMS) namun tidak digubris.

Akhirnya antara Penggugat dan tergugat sudah tidak ada keharmonisan lagi dan tergugat lepas
tanggungjawab sebagai suami dan seorang Ayah. Surat pernyataan tergugat terlampir.

Bahwa saat ini tergugat sudah punya keluarga (rumah tangga) sehingga penggugat merasa
tidak ada lagi yang perlu dipertahankan atau diperjuangkan dalam hubungan perkawinan.

Demikian surat permohonan cerai ini dibuat dengan harapan dapat menjadi bahan
pertimbangan.

Hormat saya,

EMMY MENDOLOK