Palembang, 11 Januari 2024

Hal: Permohonan Pengangkatan Anak

Kepada Yang Mulia

Ketua Pengadilan Agama Palembang
Jalan Pangeran Ratu, Jakabring, Palembang

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fulan bin Fulan
Tempat Tgl Lahir : Palembang, 10 Januari 1985
Umur : 39 tahun
Agama : Islam
Nomor KTP : 16111111111111111
Nomor Tlp/hp : 086222222222
Pekerjaan : Wirausaha
Pendidikan : Strata satu ( S1)
Alamat KTP : Jalan Simpang meo nomor 04, lorong kelapa sampit RT.53
RW.03,Kelurahan Bukit Sangkal Kecamatan Kalidoni, Kota
Palembang

Selanjutnya disebut Pemohon I

Nama : Zubaidah binti Zubin
Tempat Tgl Lahir : Palembang, 01 Desember 1986
Umur : 39 tahun
Agama : Islam
Nomor KTP : 163333333333333
Nomor Tlp/hp : 082111111111
Pekerjaan : Wirausaha
Pendidikan : Strata satu ( S1)
Alamat KTP : Jalan Simpang meo nomor 04, lorong kelapa sampit RT.53
RW.03,Kelurahan Bukit Sangkal Kecamatan Kalidoni, Kota
Palembang

Selanjutnya disebut Pemohon II

Pemohon I, dan II secara bersama-sama disebut Para Pemohon.

1
Dengan ini Para Pemohon mengajukan Permohonan pengangkatan anak
dengan alasan / dalil-dalil sebagai berikut :

1. Bahwa, Para Pemohon adalah pasangan suami istri yang telah menikah
pada hari Rabu tanggal 10 Januari tahun 2022 sebagaimana ternyata
dalam Kutipan Akta Nikah No.10 oleh Pegawai Pencatat Nikah pada
Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Kalidoni Kota Palembang Dan
selama pernikahan tersebut sampai saat ini Pemohon belum dikaruniai
kuturunan;

2. Bahwa, Para Pemohon hendak mengangkat anak yang bernama Aisyah

binti Fulan yang merupakan anak kandung dari Bapak Fulan bin Fulan dan
Ibu Fulanah binti Fulan;

3. Bahwa, anak yang bernama Aisyah binti Fulan, perempuan yang lahir
pada tanggal 02 februari 2021 dan sejak anak tersebut lahir sudah ikut
dengan Pemohon sebagaimana surat pernyataan yang di buat oleh orang
tua kandung anak tersebut dengan Pemohon;
4. Bahwa, sejak ikut dengan Pemohon, anak tersebut terawat dengan
keadaan baik sampai saat ini;

5. Bahwa, dari kedua belah pihak keluarga orang tua kandung anak tersebut
tidak keberatan terhadap keinginan Pemohon untuk mengangkat anak
tersebut dan anak tersebut juga menerima Pemohon sebagai orang tua
angkatnya dan sebaliknya tanpa mengurangi hak-hak anak tersebut;

6. Bahwa, Pemohon mengajukan permohonan pengangkatan anak ini adalah

dalam rangka kelanjutan pendidikan, kesehatan dan masa depan anak
tersebut;

7. Bahwa, Pemohon sanggup membayar biaya perkara ini;

2
Berdasarkan hal-hal sebagaimana diuraikan di atas Para Pemohon mohon
agar Yang Mulia Ketua Pengadilan Agama Palembang berkenan untuk segera
menetapkan hari sidang, memanggil Para Pihak, memeriksa permohonan ini
serta selanjutnya menetapkan :

1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon;

2. Menyatakan sah pengangkatan anak yang dilakukan Pemohon I bernama
Fulan bin Fulan dan Pemohon II bernama Zubaidah binti Zubin terhadap
anak yang bernama Aisyah binti Fulan, umur 3 Tahun
3. Membebankan biaya perkara ini kepada Pemohon;
ATAU

Apabila Majelis Hakim berpendapat lain Mohon putusan yang seadil-adilnya (ex
aequo et bono).

Demikian, atas perhatian dan perkenan Yang Terhormat Ketua Pengadilan

Agama kelas IA palembang. Majelis Hakim pemeriksa perkara a quo, diucapkan
terima kasih.

Wassalmu'alaikum Wr. Wb.

Hormat Para Pemohon

Materai 10.000

Fulan bin Fulan

Materai 10.000

Zubaidah binti Zubin