Birem Rayeuk,

13 Desember
2018Kepada
Yth,Bapak Ketua
Pengadilan
Negeri IdiDi
Idi
Perihal :
Permohonan
Ganti Tahun
LahirDengan
Hormat,Saya
yang bertanda
tangan dibawah
ini :Nama : ABD
ULLAHTempat/
Tanggal Lahir :
Alue Ie Mirah, 0
1 Juli 1960Jenis
Kelamin : Laki
–
LakiKebangsaa
n : Indonesia Ag
ama :
IslamPekerjaan :
Petani/Pekebun
Alamat : Dusun
Tani Jaya
Gampong Birem
RayeukKec.Bire
m Bayeun Kab.
Aceh
Timur,Selanjutny
a disebut
sebagai............P
emohon :Denga
n perantaraan
Surat ini saya
menghadap
kepada Bapak
Ketua
PengadilanNege
ri Idi dengan
maksud untuk
mengajukan
permohonan
Penetapan
PengadilanNege
ri Idi untuk
mengganti
Tahun Lahir
saya dengan ini
mengajukan
permohonanseb
agai
berikut :- Bahw
a identitas
pemohon adalah
Nama Lengkap
ABDULLAH, Te
mpat
danTanggal
Lahir, Alue Ie
Mirah 01 Juli
1960, Jenis
Kelamin Laki
–
Laki, Agama
Islam,Pekerjaan
Wiraswasta,
Alamat Dusun
Tani Jaya
Gampong Birem
RayeukKecamat
an Birem
Bayeun,
Kabupaten Aceh
Timur, sesuai
dengan Kartu
TandaPenduduk
NIK.1103040107
500136 yang
diterbitkan oleh
Dinas
Kependudukand
an Pencatatan
Sipil Kabupaten
Aceh Timur
No. 1103040107
500136
padatanggal 11
Maret
2013;- Bahwa
identitas pemoh
on baik didalam
Kartu Tanda
Penduduk dan
KartuKeluarga
Pemohon yang
diterbitkan Oleh
Dinas
Kependudukan
dan
PencatatanSipil
Kabupaten Aceh
Timur tersebut
terjadi kesalahan
penulisan tahun
lahir yangbenar
adalah Nama
Lengkap
ABDULLAH,
Tempat dan
Tanggal
Lahir,Alue
IeMirah 01 Juli
1931, Jenis
Kelamin Laki
–
 Laki, Agama
Islam,
PekerjaanWiras
wasta, Alamat
Dusun Tani Jaya
Desa Birem
Rayeuk
Gampong
BiremRayeuk
Kecamatan
Birem Bayeun,
Kabupaten Aceh
Timur, akibat
dari
kesalahantahun
lahir tersebut
Pemohon
mendapat
kesulitan atau
mendapat
kendala
dalampengurusa
n segala
Administrasi,
terutama untuk
mengurus
Veteran
bagipemohon;-
Bahwa dalam ha
l ini Pemohon m
emohon Kapada
Bapak Ketua Pe
ngadilan
NegeriIdi Cq.
Hakim yang
menangani
permohonan
pemohon untuk
dapat
memberikansuat
u penetapan
mengenai
penggantian
tahun lahir
pemohon
tersebut;Untuk
menjadi bahan
pertimbangan
bersama ini
Pemohon juga
turut lampirkan
bukti
–
bukti sebagai
berikut :1. Surat
Keterangan Do
misili
Nomor : 640 / 47
0
/ 2022/XII/2018
Birem
RayeukKecamat
an Birem
Abyeun
Kabupaten Aceh
Timur,
An. Pemohon;