PEMERINTAH KABUPATEN SARMI

Nomor : - Kepada Yth : Kepala Dinas Sosial

Lam[iran : - Cq : Kepala BKAD

Perihal : Permohonan Bantuan Berobat

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Derek Semon

Tempat Tanggal Lahir : Bagaiserwar,11,Desember,1993

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Kampung Bagaiserwar

Pekerjaan : Wiraswasta

Bersama dengan permohonan ini saya datang kepada Bapak/Ibu,memohon

Bantuan Berobat sebesar Rp,5.000.000,.Adapun lampiran saya sebagai berikut

1.Surat Rujukkan

2.KTP

3.Kartu Keluarga( KK )

4.Buku Rekening

Demikian permohonan ini saya buat sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu

Kiranya Tuhan Yesus Memberkati .

Bagaiserwar,…..Juni,2023

Pemohon

DEREK SEMON