Perihal : Permohonan Duplikat Kutipan Akta Nikah (Buku Nikah)

Kepada Yth.
Bapak Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Bringkanaya
Kota Makassar

Sehubungan dengan hilangnya/rusaknya Buku Kutipan Akta Nikah (Model NA), maka
bersama ini saya :

Nama : Irfan Masdar Saputra Bin Mandu

Tempat/Tgl. Lahir : Polewali, 01 Juli 1993
Pekerjaan : Anggota POLRI
Alamat : Graha Lasinrang, Blok E, Kelurahan Benteng Sawitto,
Kabupaten Pinrang

Mohon kepada bapak untuk dapat menerbitkan Duplikat Akta Nikah saya :

Nama : Irfan Masdar Saputra Bin Mandu

No. Akta Nikah : 0263/12/IV/2017
Seri dan Nomor Porporasi : SL /7374660
Tanggal Nikah : 05 April 2017

Adapun Surat Keterangan Hilang/Rusak* sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan kesediaanya
diucapkan terima kasih.

Makassar, 15 Desember 2022

Pemohon

Irfan Masdar Saputra Bin Mandu

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Irfan Masdar Saputra Bin Mandu

Tempat Tanggal Lahir : Polewali, 01 Juli 1993
NIK : 7604140107930115
Alamat : BTN Graha Lasinrang, Blok E, Kelurahan Benteng
Sawitto, Kabupaten Pinrang

Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai Pemberi Kuasa. Dengan ini
memberikan kuasa penuh kepada :

Nama : Susianti, S.H.

Pekerjaan : Advokat/Pengacara
Alamat : Lasape, Desa Katomporang, Kecamatan
Duampanua, Kabupaten Pinrang

Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai Penerima Kuasa. Untuk keperluan
pengambilan Duplikat Buku Nikah Dengan Nomor Akte Nikah 0263/12/IV/2017
pada Kantor Urusan Agama Kecamatan Biringkanaya Kota Makassar atas nama
Pemberi Kuasa, termasuk menandatangani surat-surat yang berkaitan dengan
pengambilannya.

Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau berakibat penyalahgunaan dari

surat kuasa ini, sepenuhnya menjadi tanggung jawab pemberi kuasa.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pinrang,15 Desember 2022

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Susianti, S.H. Irfan Masdar Saputra Bin Mandu