Martapura, 16 November 2022

Kepada yth :
BUPATI BANJAR
Up. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
di –
Martapura

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhammad Ibnu Shina Al-Adha, A.Md.Gz

Tempat, tanggal lahir : Banjarmasin, 18 April 1997
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan/Jurusan : Diploma III Gizi (D-III Gizi)
Alamat : Jl. Inpres Komplek As-Syifa RT. 005 Desa Lupak Dalam Kecamatan
Kapuas Kuala Kab. Kapuas Kalimantan Tengah
Nomor Telepon/ HP : 081351393717
Email Aktif : aladhaibnu@gmail.com

Dengan ini menyampaikan permohonan untuk diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) Terampil – Nutrisionis, Pada Puskesmas Martapura Barat di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Banjar, Tahun Anggaran 2022.

Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini telah saya unggah dokumen kelengkapan pada aplikasi
sscasn BKN sebagai berikut :
1. Scan Asli KTP elektronik (e-KTP);
2. Photo terbaru berkemeja putih dengan latar belakang merah;
3. Scan Asli ijazah dan Asli transkrip nilai;
4. Scan Asli Surat Tanda Registrasi (STR) Tenaga Kesehatan yang masih berlaku sesuai jabatan yang
dilamar;
5. Surat Keterangan Bukti masa kerja;
6. Scan Asli surat- surat pernyataan yang telah ditandatangani dan dibubuhi e-materai;
7. Surat keterangan Disabilitas ***)

Adapun seluruh dokumen yang saya sampaikan adalah benar dan telah diunggah melalui
laman https://sscasn.bkn.go.id.

Demikian permohonan ini disampaikan, besar harapan kiranya Bapak dapat mengabulkan
permohonan Saya ini, sebelum dan sesudahnya disampaikan terima kasih.

Hormat Saya,

M. Ibnu Shina Al-Adha

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Ibnu Shina Al-Adha, A.Md.Gz

Tempat dan Tanggal Lahir : Banjarmasin, 18 April 1997
Agama : Islam
Alamat Lengkap : Jl. Inpres Komplek As-Syifa RT. 005 Desa Lupak Dalam Kecamatan
Kapuas Kuala Kab. Kapuas Kalimantan Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak Pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak hormat
sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaga Milik Negara dan Pegawai Badan Usaha
Milik Daerah.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Lupak Dalam, 16 November 2022

Yang Membuat Pernyataan,

e-Materai
10000

(M.Ibnu Shina Al-Adha)

 Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Ibnu Shina Al-Adha, A.Md.Gz

Tempat, Tanggal Lahir : Banjarmasin, 18 April 1997
Alamat : Jl. Inpres Komplek As-Syifa RT. 005 Desa Lupak Dalam
Kecamatan Kapuas Kuala Kab. Kapuas Kalimantan Tengah
Telepon : 081351393717

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang disampaikan dalam
seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar dan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.
Apabila diketemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang kami
sampaikan, maka kami bersedia dikenakan dan menerima penerapan sanksi.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini kami buat untuk digunakan secara
semestinya dan atas diucapkan terimakasih.

Lupak Dalam, 16 November 2022

Yang membuat Pernyataan,

e-Materai
10.000,-

M. Ibnu Shina Al-Adha

e-Materai
10.000,-

M. Ibnu Shina Al-Adha