Padang, 14 Juli 2021

Kepada

Yth. Bupati Pasaman Barat

di-
Pasaman Barat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Insanul Kamil, S. H.

Tempat, Tanggal Lahir : Padang, 2 Desember 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama Pengawas Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan di Daerah
Kualifikasi Pendidikan : S1 - Hukum
Unit Kerja Penempatan : Inspektorat Kabupaten Pasaman Barat | Inspektur Pembantu Wilayah III
Alamat sesuai KTP : Komplek Villa Bukit Gading B/ 1 RT. 006 RW. 006 Kel. Sungai Sapih.
Kec. Kuranji Kota Padang Sumatera Barat
Nomor HP : 082284827168

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bupati Pasaman Barat untuk diterima
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pasaman Barat. Sebagai
bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman
https://sscn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik / Surat Keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat,
2. Pas Foto berwarna, latar belakang merah menghadap ke depan tampak wajah,
3. Ijazah asli,
4. Transkrip nilai asli,
5. Bukti Akreditasi Program Studi

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(Muhammad Insanul Kamil, S. H.)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Insanul Kamil, S. H.

Tempat dan Tanggal Lahir : Padang, 2 Desember 1994

Umur : 27 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : S1 - Hukum

Status Perkawinan : Belum Menikah

Agama : Islam

Alamat : Komplek Villa Bukit Gading B/ 1 RT. 006 RW. 006 Kel. Sungai Sapih. Kec.

Kuranji Kota Padang Sumatera Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon
PNS atau PNS, Parjurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta ( termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan
oleh Instansi Pemerintah;
6. Bersedia mengabdi dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun paling singkat 10 (sepuluh) tahun
terhitung mulai tanggal pengangkatan sebagai CalonPegawai Negeri Sipil pada KabupatenPasaman Barat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar, guna melengkapi syarat
khusus/ tambahan yang dipersyaratkan pada Kabupaten Pasaman Barat. Apabila dikemudian hari saya mengingkari
pernyataan yang telah saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi apapun yang akan dijatuhkan terhadap
saya.

Padang, 14 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan,

(Muhammad Insanul Kamil, S. H.)