Tempat dan Tanggal Lahir : Maninili, 10 September 1992
Pendidikan / Jurusan : S1 / Pendidikan Agama Islam (PAI)
Alamat : Jl. Jalur Ghaza II Palu
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa pabila saya diterima
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia melaksanakan tugas diwilayah yang telah ditentukan pemerintah sekurang-kurangnya 10 (Sepuluh) tahun Tanpa bermohon pindah/mutasi
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini maka saya bersedia
dianggap menundurkan diri dan diberhentikan dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk