SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEMINTA PERPINDAHAN PENEMPATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nurlisa Hayani,S.Pd
NIK : 6371044506890004
Tempat, Tanggal Lahir : Banjarmasin, 05 Juni 1989
Jenis Kelamin : Wanita
Nomor Peserta Ujian : 2268001120000190
Formasi Jabatan : Ahli Pertama - Guru PPKN
Kualifikasi Pendidikan : S-1 Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
Lokasi Penempatan
Pada saat kelulusan : SMK Negeri 1 Banjarmasin
Alamat sesuai KTP : Jl. Sutoyo.S Gg. Purnawirawan No. 15 Rt 14 Rw 01
Kel. Pelambuan Kec. Banjarmasin Barat Kota
Banjarmasin
Provinsi Kalimantan Selatan.
Nomor HP : 082149704283

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Bersedia mengabdi pada instansi Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan;
2. Tidak meminta perpindahan penempatan dengan alasan apa pun sesuai dengan
instansi unit kerja penempatan pada saat kelulusan;
3. Apabila mengajukan perpindahan penempatan sebagaimana nomor 2 maka saya
dianggap mengundurkan diri;
4. Apabila saya mengundurkan diri, saya bersedia diberikan sanksi tidak boleh
mendaftar pada penerimaan Aparatur Sipil Negara untuk periode berikutnya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Banjarmasin, 17 April 2023

Mengetahui , Yang membuat pernyataan,

Suami *

Meterai

Rp. 10.000,-
 (M. Syarifudin. A) (Nurlisa Hayani,S.Pd)

Catatan:
* Orang tua/wali bagi yang belum berkeluarga, dan suami atau istri bagi yang berstatus menikah.