SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEMINTA PERPINDAHAN PENEMPATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ike Gustiana Ningsih, S.kep., Ners
NIK : 6301035208860001
Tempat, Tanggal Lahir : Pelaihari, 12 Agustus 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor Peserta Ujian : 22-6800-412-0000629
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA-PERAWAT
Kualifikasi Pendidikan : PROFESI NERS
Lokasi Penempatan
Pada saat kelulusan : RSUD DR.H.MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN
Alamat sesuai KTP : Desa Panggung Jl. Pendidikan RT.17 RW.003 Kec.
Pelaihari Kab. Tanah Laut
Nomor HP : 081347511016

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. bersedia mengabdi pada instansi Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan;
2. tidak meminta perpindahan penempatan dengan alasan apa pun sesuai dengan
instansi unit kerja penempatan pada saat kelulusan.
3. apabila mengajukan perpindahan penempatan sebagaimana nomor 2 maka saya
dianggap mengundurkan diri.
4. apabila saya mengundurkan diri, saya bersedia diberikan sanksi tidak boleh
mendaftar pada penerimaan Aparatur Sipil Negara untuk periode berikutnya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Banjarbaru, 02 Februai 2023

Mengetahui , Yang membuat pernyataan,

Orang Tua/Wali * Meterai

Rp. 10.000,-

Warono ( Ike Gustiana Ningsih, S.kep., Ners )