SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEMINTA PERPINDAHAN PENEMPATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mansyah, Amk
NIK : 6371051606810004
Tempat, Tanggal Lahir : Banjarmasin, 16 Juni 1981
Jenis Kelamin : Laki - laki
Nomor Peserta Ujian :
Formasi Jabatan : TERAMPIL - PERAWAT
Kualifikasi Pendidikan : D-III KEPERAWATAN
Lokasi Penempatan
Pada saat kelulusan : RSUD dr. H. Moch. Ansari saleh Banjarmasin
Alamat sesuai KTP : Jl. Perumnas Blok IV Gang Tanjung XI No. 48 RT. 20
RW. 03 Banjarmasin
Nomor HP : 087887429666

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. bersedia mengabdi pada instansi Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan;
2. tidak meminta perpindahan penempatan dengan alasan apa pun sesuai dengan
instansi unit kerja penempatan pada saat kelulusan.
3. apabila mengajukan perpindahan penempatan sebagaimana nomor 2 maka saya
dianggap mengundurkan diri.
4. apabila saya mengundurkan diri, saya bersedia diberikan sanksi tidak boleh
mendaftar pada penerimaan Aparatur Sipil Negara untuk periode berikutnya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Banjarbaru, Februai 2023

Mengetahui , Yang membuat pernyataan,

Orang Tua/Wali *

Badariah Mansyah, Amk