SURAT LAMARAN

Bogor, 18 Desember 2023

Yth. Bupati Bogor

Di -
Bogor

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yusi Asri Insani, Amd. Ak
NIK : 320706550490004
Tempat/Tanggal Lahir : Ciamis / 15 April 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Domisili Saat ini : Ciapus Mountain View Blok A3 / No 12 , Kel Pasir Eurih, Kec. Tamansari, Kab.
Bogor
Alamat sesuai KTP : Dusun Sukahurip, RT 03/ Rw 01, Desa Sukahurip, Kec Cihaurbeuti, Kab Ciamis
Nomor HP : 081312510807
Pendidikan : DIII Analis Kesehatan
Perguruan Tinggi : STIKes Bakti Tunas Husada Tasikmalaya
Jenis Kebutuhan : Umum
Jabatan yang dilamar : Terampil – Pranata Laboratorium Kesehatan
Penempatan : Puskesmas Tamansari
Nomor HP : 081312510807

dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diangkat menjadi Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja Tahun Anggaran 2023 di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Bogor. Sebagai bahan pertimbangan, disampaikan dokumen kelengkapan yang telah diunggah
sebagai berikut:

1. Pasfoto terbaru menggunakan pakaian formal dengan latar belakang warna merah;
2. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli/Surat Keterangan asli telah melakukan
perekamankependudukan yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
yang masih berlaku;
3. Scan Ijazah asli;
4. Scan Transkrip Nilai asli;
5. Scan surat keterangan memiliki pengalaman paling singkat 2 (dua) tahun di bidang kerja
yang relevan dengan Jabatan Fungsional yang dilamar sesuai ketentuan;
6. Scan Surat Pernyataan 5 Poin yang ditandatangani dan dibubuhi e-meterai;
7. Dokumen lainnya sesuai ketentuan persyaratan khusus Jabatan Fungsional yang dilamar;
8. Scan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang diterbitkan oleh Kepolisian Negara
yang masih berlaku;
9. Scan Surat keterangan sehat jasmani dari dokter yang berstatus PNS dan bekerja pada
unit pelayanan kesehatan pemerintah;
10. Scan Surat keterangan sehat rohani dari dokter yang berstatus PNS dan bekerja pada
unit pelayanan kesehatan pemerintah;
11. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor,
dan zat adiktif lainnya yang ditandatangani oleh dokter dari unit Pelayanan Kesehatan
Pemerintah atau dari pejabat yang berwenang pada badan/lembaga yang diberikan
kewenangan untuk pengujian zat narkoba dimaksud;
12. Scan surat keterangan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas yang menerangkan
jenis dan derajat kedisabilitasannya (Khusus Penyandang Disabilitas).

Seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan
data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia seleksi membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja Jabatan Funsional Tenaga Kesehatan di Kabupaten Bogor Tahun Anggaran
2023.

Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

e-materai

(Yusi Asri Insani, Amd. AK)