PENGUMUMAN REKRUTMEN ENUMERATOR

SKI (SURVEI KESEHATAN INDONESIA)

TAHUN 2023
Nomor :800/Dikes/1369/VII/2023

1. Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo bererncana melakukan rekrutmen

Enumerator SKI 2023 dengan kuota sebanyak 24 orang enumerator. Bagi peminat,
penyerahan berkas calon enumerator di Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo
dengan melampirkan :
a. Surat lamaran (format terlampir) dan berkas ditujukan kepada kepala Dinas
Kesehatan Kab. Gorontalo
b. FC identitas diri KTP/SIM satu lembar - *KTP KAB. GORONTALO
c. FC ijazah dan traskrip nilai (legalisir) satu lembar
d. FC BPJS atau Asuransi Kesehatan lainnya (aktif)
e. Daftar Riwayat Hidup (curriculum vitae)
f. Pasfoto berwarna 4x6 cm satu lembar
g. Surat ijin pempinan untuk dapat bekerja penuh selama pengumpulan data (bagi
yang sudah bekerja) - *asli
h. Surat ijin dari keluarga
i. Surat keterangan sehat dari faskes instansi pemerintah - *asli
j. Surat keterangan tidak dan bersedia tidak hamil hingga pengumpulan data
berakhir (bermaterai)
2. Penyerahan berkas Hardcopy : Hari kerja kerja Senin s.d Jumat Pukul 08.00 –
15.00 Wita di Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo lantai II, Jl. Ahmad A. Wahab
Kel. Kayubulan Kec. Limboto map snelhekter hijau dan berkas softcopy pdf:
rahmatmaga.rm@gmail.com
3. Batas pemasukan berkas : 18 Juli 2023
4. Tahap Wawancara : 19-23 Juli 2023
5. Penyampaian Hasil Seleksi Calon enumerator ke Korwil : 24 Juli 2023
6. Korwil melakukan Verifikasi dan memberikan rekomendasi : 25-26 Juli 2023
7. Penetapan calon enumerator SKI 2023 di Dinas Kesehatan kabupaten Gorontalo
27 Juli 2023
8. Workshop enumerator 31 Juli s.d 9 Agustus 2023
9. Pelaksanaan pengumpulan data SKI : 10 Agustus s.d 2 Oktober 2023
10. Bagi calon enumerator yang telah LULUS seleksi berkas, pada saat wawancara
wajib membawa LAPTOP masing-maasing dengan spesifikasi yang telah di
tentunkan
11. Untuk lebih lanjut CP. Rahmat Maga : Hp.085256444851
12. Info Seleksi SKI bisa lewat Link Group WA:
https://chat.whatsapp.com/LWhQodnM3yIIHOrAjeQjFo

Limboto, 07 Juli 2023 KEPALA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN GORONTALO

ISMAIL T. AKASE, SKM.,M.Kes

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 197512281996021003
Lampiran :
 BUHU, 13 JULI 2023

Hal : Permohonan mengikuti seleksi enumerator SKI 2023 Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kab Gorontalo

di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rifka S.Liputo, S.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Buhu, 30 September 1990
Pendidikan Terakhir : S1 Keperawatan
Pekerjaan : Tenaga Kontrak
Pengalaman menjadi : Tidak

Posisi yang dilamar : Enumerator Kabupaten Gorontalo Provinsi

Gorontalo

Melalui surat ini, saya mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi tenaga
pengumpul data (enumerator) untuk Survei Kesehatan Indonesia Tahun 2023
dan sanggup mengikuti seluruh rangkaian kegiatan survei tersebut. Sebagai bahan
pertimbangan bagi Bapak/Ibu, berikut saya lampirkan daftar riwayat hidup dan dokumen
persyaratan seleksi. Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian
Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

RIFKA S. LIPUTO, S.KEP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON TENAGA PENGUMPUL DATA
(ENUMERATOR) SURVEI KESEHATAN INDONESIA
TAHUN 2023

Nama Lengkap : Rifka S.Liputo, S.Kep

Gelar Akademis : S1 Keperawatan
Tempat, Tgl Lahir : Buhu, 30 September 1990
Jenis Kelamin : Perempuan PAS PHOTO
BERWARNA
Status Kawin : Kawin
Alamat Sesuai KTP : Desa Buhu Kec. Tibawa Kab.
Gorontalo
Alamat Domisili : Desa Buhu Kec. Tibawa Kab.
Gorontalo
Nomor Telepon (Whatsapp) : 082291559626
Alamat Email (Pribadi) : ikhamikhayla17@gmail.com
Institusi Puskesmas Buhu
(tuliskan jika saat ini :
berstatus bekerja)
Alamat Institusi : Desa Buhu Kec. Tibawa Kab.
Gorontalo
Nomor Telp. Kantor :
Pengalaman Pendataan PISPK Sebagai Perawat
Penelitian/Survei di Bidang ……………………. Sebagai Pengelola Data
Kesehatan dan/atau di ……………………. Sebagai ………………..
:
masyarakat (community ……………………. Sebagai ………………..
based) ……………………. Sebagai ………………..
dst Sebagai ………………..
Jabatan yang diajukan dalam
Pelaksanaan Pengumpulan Data Enumerator Kabupaten Gorontalo
:
SKI 2023 Provinsi Gorontalo

Keterampilan yang dimiliki : Mengoperasikan komputer 1. Ya 2. Tidak

(lingkari yang sesuai)
Menggunakan internet (e-mail) 1. Ya 2. Tidak

Bekerja dalam tim 1. Ya 2. Tidak

Kemampuan mewawancarai 1. Ya 2. Tidak

Berkoordinasi dengan Dinas 1. Ya 2. Tidak

Kesehatan
KHUSUS LULUSAN GIZI,
mampu melakukan pengukuran 1. Ya 2. Tidak
antropometri (bayi, balita,
dewasa)

BUHU, 13 Juli 2023

Yang menyatakan,

RIFKA S. LIPUTO, S.KEP

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RIFKA S.LIPUTO, S.KEP

Tempat/Tanggal Lahir : Buhu, 30 September 1990
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : S1 Keperawatan
Pekerjaan : Staf Puskesmas Buhu
Alamat : Desa Buhu Kec.Tibawa Kab.Gorontalo
Instansi*) : Puskesmas Buhu
Posisi yang dilamar : Enumerator Kabupaten Gorontalo Provinsi Gorontalo

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Saya tidak sedang menjalani pendidikan
2. Saya tidak sedang terlibat survei/riset skala nasional lain di tahun 2023
3. Saya tidak sedang hamil dan bersedia untuk tidak hamil selama pelaksanaan kegiatan Survei
Kesehatan Indonesia Tahun 2023***)

4. Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Survei Kesehatan Indonesia tahun 2023 dan
bersedia ditempatkan di lokasi pengumpulan data, jika tidak menaati ketentuan yang ditetapkan oleh
panitia rekruitmen Survei Kesehatan Indonesia tahun 2023 maka bersedia mengembalikan seluruh
biaya yang sudah diterima.

5. Semua informasi yang saya sampaikan dalam seluruh dokumen serta lampirannya kepada Panitia
Seleksi Enumerator Survei Kesehatan Indonesia 2023 adalah benar dan kesatuan yang tidak dapat
dipisahkan. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/informasi/dokumen yang telah saya
sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi yang sesuai
dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Buhu,13 Juli 2023

Yang menyatakan,

RIFKA S. LIPUTO, S.KEP

 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/PASANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IMIN RIANTO ABDULLAH

Tempat/Tanggal Lahir : Tibawa, 21 Oktober 1990
Alamat : Desa Buhu Kec.Tibawa Kab.Gorontalo
Status : Suami

Dengan ini memberikan izin kepada:

Nama : RIFKA S.LIPUTO, S.KEP

Tempat/Tanggal Lahir : Buhu, 30 September 1990
Alamat : Desa Buhu Kec.Tibawa Kab.Gorontalo
Posisi yang dilamar : Enumerator Kabupaten Gorontalo Provinsi
Gorontalo

Untuk mengikuti seleksi menjadi tenaga pengumpul data (enumerator) kegiatan Survei
Kesehatan Indonesia tahun 2023 dan mengikuti seluruh tahapan kegiatannya apabila sudah
terpilih.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

BUHU, 13 Juli 2023

Yang menyatakan,
Orang Tua/Pasangan

IMIN RIANTO ABDULLAH

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO
PUSKESMAS BUHU
Jalan Abdullah Amu No.16 Desa Buhu Kecamatan Tibawa email: puskesmas_buhu@yahoo.co.id

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : /PKM-BUHU/VII/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHTAR I RAHIM, S.KEP.NS.,M.Si

NRP/NIP : 197305251999031008
Pangkat/Gol. : Penata Tk.I/ III.D
Jabatan : Kepala Puskesmas Buhu

selaku atasan langsung dari :

Nama : RIFKA S. LIPUTO, S.Kep

NRP/NIP :-
Pangkat/Gol. :-
Jabatan : Perawat
Pendidikan Terakhir : S1 Keperawatan
Posisi yang dilamar : Enumerator Kabupaten Gorontalo Provinsi
Gorontalo

Dengan ini memberikan izin kepada nama yang tercantum di atas untuk mengikuti seleksi
tenaga pengumpul data (enumerator) Survei Kesehatan Indonesia (SKI) 2023. Apabila lolos
seleksi, saya juga akan memberikan bebas tugas sementara waktu kepada nama yang
tercantum di atas untuk mengikuti kegiatan Survei Kesehatan Indonesia (SKI) 2023 secara
penuh waktu (full time).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buhu, 13 Juli 2023

Yang menyatakan,

MUHTAR I RAHIM, S.KEP,NS.,M.Si

NIP. 19730525 199903 1 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO
PUSKESMAS BUHU
Jalan Abdullah Amu No.16 Desa Buhu Kecamatan Tibawa email: puskesmas_buhu@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : /PKM-BUHU/VII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pemerintah pada Puskesmas Buhu Kecamatan Tibawa

Kabupaten Gorontalo dengan ini menerangkan :

Nama : Rifka S.Liputo, S.Kep

Tempat Tanggal Lahir : Buhu, 30 September 1990

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Staf Puskesmas Buhu

Alamat : Desa Buhu Kec. Tibawa Kab. Gorontalo

Menurut pemeriksaan kami yang bersangkutan saat ini benar-benar dalam keadaan sehat sehingga memenuhi

syarat untuk Kelengkapan berkas Melamar Enumerator Kab Gorontalo

Keterangan Lain : Tinggi Badan : 146 cm

Berat Badan : 48 kg

Golongan Darah : O

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Suhu Badan : 36 ⁰C

Demikian surat ini dibuat dan diberikan untuk digunakan sebagaimana perlunya.

Buhu, 13 Juni 2023

Dokter Pemeriksa

dr. Aprilia Aries Jamadi

Nomor: 505/DPM-PTSP/SIPD/089/2021