SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sulastri
NIK : 5205034909980004
Tempat dan tanggal lahir : Adu, 09 September 1998
Agama : Islam
Alamat : Dusun Adu Desa Adu Kec. Hu’u Kab. Dompu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : :

1. Tidak pernah di pidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(Dua) Tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta ;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlihat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan
oleh instansi pemerintah;
6. Tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas/pindah wilayahs kerja/pindah instansi;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia di tuntut di pengadilan serta
bersedia menerima segalah tindakan yang di ambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Rasabou, 25 September 2023

Yang Membuat Pernyataan

(Sulastri)
 Rasabou,… September 2023 Kepada
Yth. BUPATI DOMPU
di-
Hal : Lamaran Bekerja
Dompu

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
- Nama : Sulastri
- NIK : 5205034909980004
- Tempat/Tanggal Lahir : Adu, 09 September 1998
- Pendidikan / Tahun Lulus : D III Kebidana /2020
- Agama : Islam
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Alamat : Dusun Adu, Desa Adu, Kecamatan Hu’u Kab. Dompu
- No. Hand Phone/Telepon : 085239958378
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat kiranya saya diangkat
sebagai Calon Pegawai Pemerintah dengan perjanjian kerja pada pemerintah
Kabupaten Dompu, dalam:

Kebutuhan Formasi : Terampil -Bidan

Jabatan : Bidan

Kualifikasi Pendidikan : D III Kebidanan

Unit Kerja Penempatan : UPTD PUSKESMAS RASABOU

Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan:

1. Scan ijazah (Asli);

2. Scan Transkrip Nilai (Asli);
3. Scan Kartu Tanda Penduduk/KTP Elektronik (Asli);
4. Scan Pas Foto terbaru dengan latar warnah merah;
5. Scan Tanda Registrasi (STR) (Asli);
6. Scan Surat pernyataan 5 Poin (Asli);
7. Scan Surat keterangan Pengalaman kerja sesuai bidang kerja yang relevan
dengan jabatan di lamar (Asli);
8. Scan surat ketarangan aktif bekerja saat mendaftar pada instansi pemerintah yang
di lamar (Asli);

Demikian surat lamaran bekerja ini dibuat dengan harapan dapat di terima dan atas
perhatian disampaikan terimakasih.

Hormat saya,

Sulastri
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RASABOU
Jl. Lintas Lakey Desa Rasabou Kec. Hu’u Kab Dompu- NTB
Email : Pkm.rasabou@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR:…………………………………….

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Joharis, AMG

NIP : 196602191994011002

Jabatan : Kepala Puskesmas Rasabou

Unit kerja : UPTD Puskesmas Rasabou

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Sulastri
Tempat/Tanggal Lahir : Adu, 09 September 1998
Pendidikan : D III Kebidanan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rasabou

Telah melaksanakan tugas sebagai Bidan Selama 2 Tahun 2 bulan, Terhitung mulai tanggal 11 Juni
2021 sampai dengan saat ini dan berkinerja baik.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat di gunakan
sebagaimana mestinya.

Rasabou, 25 September 2023

Kepala UPTD Puskesmas Rasabou

(Joharis, AMG)
NIP:196602191994011002
 PEMERIN TAH KABUPATEN DOMPU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RASABOU
Jl. Lintas Lakey Desa Rasabou Kec. Hu’u Kab Dompu- NTB
Email : Pkm.rasabou@gmail.com

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA SECARA TERUS

MENERUS PADA INSTANSI PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
NOMOR:…………………………………….

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Joharis, AMG

NIP : 196602191994011002

Jabatan : Kepala Puskesmas Rasabou

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rasabou

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Sulastri

Tempat/Tanggal Lahir : Adu, 09 September 1998

Pendidikan : D III Kebidanan

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rasabou

Telah melaksanakan tugas secara aktif pada instansi Pemerintah Kabupaten Dompu secara terus menerus
selama 2 tahun 2 Bulan, Terhitung mulai tanggal 11 Juni 2021 sampai saat mendaftar dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat di gunakan
sebagaimana mestinya.

Rasabou, 25 September 2023

Kepala UPTD Puskesmas Rasabou

(Joharis, AMG)
NIP:196602191994011002