HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN

DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA
BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI
KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
P. SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SAAT
DINYATAKAN LULUS TERPILIH DAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2022

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Denganhormat,

BerdasarkanKeputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/…../…../2022 tanggal …………..2022 tentang Penerimaan BintaraPolri T.A. 2022, saya
yang bertandatangandibawahini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukanpermohonan untuk menjadianggotaPolrimelaluipendidikanpembentukanBintaraPolri

T.A 2022. Selanjutnyasayabersedia untuk mengikutikegiatan dan
memenuhipersyaratansertamentaatiketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara KesatuanRepublik Indonesia

2. Mentaatisegalaperaturanperundangan yang berlakubagiAnggotaPolri.

Demikianpermohonan ini sayabuatataskemauansayasendiri.

Hormatsaya,

MATERAI
10.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertandatangandibawah ini, sayaselaku orang tua/wali

Nama : SURATNO
Tempat/tgllahir : JAWA TENGAH, 29 DESEMBER 1961
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN III SUGIWARAS KECAMATAN BABAT
TOMAN KABUPATEN MUSI BANYUASIN PROVINSI
SUMATERA SELATAN

Hubungan keluarga dengan calon pesertates : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebu tdibawah ini
Mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan yang berlaku.

Nama : MAS ADI PRABOWO

Tempat/tgllahir : SUGIWARAS, 24 JUNI 2002
Alamat : DUSUN III SUGIWARAS KECAMATAN BABAT
TOMAN KABUPATEN MUSI BANYUASIN PROVINSI
SUMATERA SELATAN

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui SEKAYU, 1 APRIL 2022

Kepala Desa saya yang bertanda tangan

ZULMAN HENRI SURATNO

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertandatangandibawahini :

Nama : MAS ADI PRABOWO

Tempat/tgl lahir : SUGIWARAS, 24 JUNI 2002
Suku : MUSI SEKAYU
Agama : ISLAM
Alamat : DUSUN III SUGIWARAS KECAMATAN BABAT
TOMAN KABUPATEN MUSI BANYUASIN PROVINSI
SUMATERA SELATAN

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak aka nmenikah
selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun
sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan
atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjad iAnggota Polri.

Mengetahui SEKAYU, 1 APRIL 2022

Orang tua yang menyatakan,

MATERAI

SURATNO 10.000,-
MMMMAS ADI PRABOWO

Mengetahui
KepalaDesa

ZULMAN HENRI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : MAS ADI PRABOWO Agama : ISLAM

Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
JenisKelamin : Pria Alamat : DUSUN III
SUGIWARAS
KECAMATAN
BABAT TOMAN
KAB. MUSI
BANYUASIN
PROV. SUMSEL
Tempat Lahir : SUGIWARAS
Tanggal Lahir : 24 JUNI 20002
Suku : MUSI BANYUASIN
Tinggi Badan : 172,5 cm KECAKAPAN
Berat badan : 55 kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM INDONESIA LATIN
Mata : HITAM
Ciri lain : TIDAK ADA
Golongan Darah :B
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN SUGIWARAS TIDAK ADA
SMP : SMPN 2 BABAT
TOMAN
SMA : SMAN 2 BABAT
TOMAN
PT/Akd : ............................... Prestasi:
SDN SUGIWARAS TAMAT TAHUN (2014) TIDAK ADA
SMPN 2 BABAT TOMAN TAHUN (2017)
SMAN 2 BABAT TOMAN TAHUN (2020)
Pengalamankerja :
TIDAK ADA
1. Nama ayah kandung : SURATNO
Tempat/tanggal lahir : JAWA TENGAH, 29 DESEMBER 1961
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN III SUGIWARAS
KECAMATAN BABAT TOMAN
KABUPATEN MUSI BANYUASIN

2. Nama ibukandung : ELIYANA

Tempat/tanggal lahir : MUSI BANYUASIN, 18 DESEMBER 1975
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : DUSUN III SUGIWARAS
KECAMATAN BABAT TOMAN
KABUPATEN MUSI BANYUASIN

3. Nama ayah wali : TIDAK ADA

Tempat/tanggal lahir : TIDAK ADA
Pekerjaan : TIDAK ADA
Alamat : TIDAK ADA

4. Nama ibuwali : TIDAK ADA

Tempat/tanggal lahir : TIDAK ADA
Pekerjaan : TIDAK ADA
Alamat : TIDAK ADA

5. Saudara
N Nama Lengkap PW Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
1. APRIANI MELIA W 28 THN KANDUNG GURU SUGIWARAS
2. YULI ANGGRAINI W 26 THN KANDUNG BIDAN SUGIWARAS
3. ELSA SEPTIANA W 21 THN KANDUNG PELAJAR SUGIWARAS
4. ZEE ELVIRA W 9 THN KANDUNG PELAJAR SUGIWARAS

6. Saudara dar ibapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. DARTOK P 46 THN KANDUNG WIRASWASTA PALEMBANG

7. Saudara dari ibu

 N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
TIDAK ADA

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernahdiikuti (namaorganisasi, jabatan, tahun) :
a. KETUA OSISI SMON 2 BABAT TOMAN PADA TAHUN 2013
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktifdiikuti :
a. VOLY
b. FUTSAL
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktifdiikuti :

a. MUSIK
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perludikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatuke jahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayathidup ini sayabuatdengansebenar-benarnya.

Dan apabilaterdapatketerangan yang dipalsukan, sayabersediadituntutsecarahukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/KepalaDesa

Pas foto
4x6
........................................ (warna) ........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH MUSI BANYUASIN

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/575/111/2022 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2022.

Yang bertanda-tangandibawah ini:

I. Nama : MAS ADI PRABOWO
Tempat/Tanggal Lahir : SUGIWARAS, 24 JUNI 2002
Pendidikan : SMA (IPA)
Alamat : DUSUN III SUGIWARAS
KECAMATAN BABAT TOMAN
KABUPATEN MUSI BANYUASIN
PROVINSI SUMSEL

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA SELATAN

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hokum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarel amengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri.
 /Pasal ........

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak di
Palembang, pada hari JUM`AT tanggal 26 MARET sebagai bukti terjadinya hubungan hokum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH
SUMATERA SELATAN
KARO SDM

MATERAI
10.000,-

............................................................ MAS ADI PRABOWO

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertandatangandibawahini :

a. Nama : MAS ADI PRABOWO

b. Tempat/tgllahir : SUGIWARAS, 24 JUNI 2002
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA (IPA)
e. Alamat : DUSUN III SUGIWARAS
KECAMATAN BABAT TOMAN
KABUPATEN MUSI BANYUASIN
PROVINSI SUMSEL

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belumterikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku di lingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui SEKAYU, 1 APRIL 2022

KepalaDesa calon

MATERAI
10.000,-

.ZULMAN HENRI MAS ADI PRABOWO

Camat : Babat Toman

SKSKSKSKSKSKSK
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SURATNO
Tempat/tgllahir : JAWA TENGAH, 29 DESEMBER 1961
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN III SUGIWARAS
KECAMATAN BABAT TOMAN
KABUPATEN MUSI BANYUASIN
PROVINSI SUMSEL
selaku orang tua/walidari :
Nama : MAS ADI PRABOWO
No Ujian : 03063/P/0040
Tempat/tgllahir : SUGIWARAS, 24 JUNI 2002
Pendidikan : SMA (IPA)
Alamat : DUSUN III SUGIWARAS
KECAMATAN BABAT TOMAN
KABUPATEN MUSI BANYUASIN
PROVINSI SUMSEL
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaa nanggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hokum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
SEKAYU, 1 APRIL 202
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua
MATERAI
ADI PRABOWO 10.000,- SURATNO
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : ………………………………………………………..
Alamat: : ………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
Seleksi : Calon BintaraPolri T.A. 2022
NomorPeserta : ………………………………………………………..

SebagaipesertaseleksipenerimaananggotaPolri, denganpenuhkesadaran dan

kesungguhanmenyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui ………..., …………..2022

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

(Tanda Tangan)
Materai (Tanda Tangan)

Rp 10.000,-
………………………………..
……………………………….
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,

NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangandibawahini :

Namalengkap :
Tempat/Tanggallahir :

Agama :

Jeniskelamin :

Pendidikanterakhir :

Alamatlengkaprumah :

Nomortelepon :

MenyatakandengansebenarnyabahwasayaTidakMelakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma

Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.

Apabilapernyataansaya ini ternyata di kemudianhariterbuktitidakbenar

dan/atauternyatasayamelanggarpernyataantersebut, makasayabersediamendapatkan
sanksihukumsesuaiketentuan yang berlaku.

Demikiansuratpernyataan ini sayabuatdengansebenarnya untuk

dapatdigunakansebagaibuktipemenuhansyarat untuk menjadianggotaPolri.

……., …..2022

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangandibawahini :

Nama lengkap :
Tempat/Tanggal lahir :

Agama :

Jenis kelamin :

Pendidikan terakhir :

Alamat lengkap rumah :

Nomor telepon :

MenyatakandengansebenarnyabahwasayaTidakMendukungAtauIkut Serta DalamOrganisasiAtauPaham

Yang BertentanganDengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabilapernyataansaya ini ternyata di kemudianhariterbuktitidakbenar

dan/atauternyatasayamelanggarpernyataantersebut, makasayabersediamendapatkan
sanksihukumsesuaiketentuan yang berlaku.

Demikiansuratpernyataan ini sayabuatdengansebenarnya untuk

dapatdigunakansebagaibuktipemenuhansyarat untuk menjadianggotaPolri.

……, ……..2022

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangandibawah ini:

1. Nama : ............................................................................................
2. Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………
3. Nomorujian : ……………………………………………………………
4. Alamat : ……………………………………………………………
5. NIK KTP : ……………………………………………………………
6. Pesertaseleksi : ……………………………………………………………

Denganpenuhkesadaranmenyatakanbahwasayasangguptidakakanmengundurkandiri pada
saatdinyatakan lulus terpilihataumengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikiansuratpernyataan ini sayabuatdengansungguh-sungguh dan

penuhkesadarantanpatekanandaripihakmanapunsertaapabilamelanggarsuratpernyataan ini
makasayabersedia untuk mendapatkansanksihukumsesuaiketentuan yang berlaku.

Mengetahui ........................., .................. 2022

Orang tua / wali Yang MembuatPernyataan,

MATERAI
10.000,-

........................................... ...........................................
 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli

2. IJAZAH SMP Asli

3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli

5. AKREDITASI & NILAI -Akreditasi, dengan IPK 2,75

IPK

6. AKTE KELAHIRAN Asli

LAHIR

7. KARTU TANDA Asli

PENDUDUK
8. KARTU KELUARGA Asli
9. SURAT PERMOHONAN - Asli, bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg hurufbalok,
POLRI tanpacoretan/dihapus
- Ditulis dg tintawarnahitam di
ataskertas folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Asli
BERBADAN SEHAT - Dari institusikesehatan

11. SURAT KETERANGAN - Asli

CATATAN - Dari Polressetempat (sesuai
KEPOLISIAN(SKCK) KTP/KK)

12. SURAT PERSETUJUAN - Asli

ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kadessetempat
(sesuaidomisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kadessetempat
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kadessetempat
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telahditetapkan
PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 &pihak ke-2
16. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telahditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kadessetempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)

17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telahditetapkan

18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MELAKUKAN - Sesuai format yang telahditetapkan
KKN
19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telahditetapkan
ATAU IKUT SERTA
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telahditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM

21. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

SANGGUP TIDAK - Sesuai format yang telahditetapkan
AKAN
MENGUNDURKAN
DIRI PADA SAAT
DINYATAKAN
LULUS TERPILIH
ATAU MENGIKUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT

IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

4.

AKREDITASI & NILAI -Akreditasi, dengan IPK 2,75

5.
IPK

6. AKTE KELAHIRAN Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

LAHIR barcode tidakperlu di legalisir

7. KARTU TANDA Dilegalisir

PENDUDUK

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidakperlu di legalisir

9. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai

MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg hurufbalok,
POLRI tanpacoretan/dihapus
- Ditulis dg tintawarnahitam di
ataskertas folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
BERBADAN SEHAT - Dari institusikesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
CATATAN - Dari Polressetempat (sesuai
KEPOLISIAN(SKCK) KTP/KK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kadessetempat
(sesuaidomisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kadessetempat
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah ditetapkan
HIDUP - Diketahui oleh Lurah/Kadessetempat
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telahditetapkan
PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 &pihak ke-2
16. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telahditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kadessetempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)
17. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telahditetapkan
18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN - Sesuai format yang telahditetapkan
KKN
19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telahditetapkan
ATAU IKUT SERTA
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telahditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;

21. - Asli, bermaterai

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP TIDAK - Sesuai format yang telahditetapkan
AKAN
MENGUNDURKAN
DIRI PADA SAAT
DINYATAKAN LULUS
TERPILIH ATAU
MENGIKUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.