Kalabahi, 25 September 2023

Yth. BupatiAlor
di-
Kalabahi

Denganhormat,
Sayayangbertandatangan dibawah ini:

Nama : MARIA ELISABET MANIPADA

TempatTanggalLahir : Tombang, 9 April 1993

JenisKelamin : Perempuan

NIK : 5305014904930001

Pendidikan/Jurusan : D-III Kebidanan

JenisFormasi : Khusus

Jabatanyang dilamar : BidanTerampil

Unit penempatanyang dilamar : PUSKESMAS Moru

Agama : Khatolik

NomorHandpone : 081237680127

Alamat : Tombang, RT. 008, RW. 003 KelurahanKalabahiTengah

KecamatanTelukMutiaraKabupatenAlor

Denganinimenyampaikansuratlamarandandokumenpersyaratanagar
dapatditerimasebagaiPegawaiPemerintahdenganPerjanjianKerjaFormasiTenaga K
esehatan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Alor TahunAnggaran2023.Seba
gai bahanpertimbangan,sayalampirkansebagaiberikut:

1. Scan AsliIjazah

2. Scan AsliTraskipNilai

3. Scan AsliKartuTandaPenduduk (KTP)

4. Scan Pas Fototerbarudenganlatarbelakangmerah

5. Scan AsliSuratPernyataan

6. Scan Aslisuratketeranganpengalamankerjasesuaibidangtugas yang

relevandenganformasijabatan yang dilamar
 7. Scan Aslisuratketeranganaktifbekerjasaatmendaftarpadainstansipemerintah yang
dilamar

8. Scan Aslisurattandaregistrasi

Demikiansuratlamaraninidibuat.Adapunseluruhdata
dandokumenyangsayaberikanadalahbenar. Apabiladikemudianhariditemukandata
yangtidakbenar,makasayabersediamenerimakeputusanpanitiagunamembatalkankei
kut sertaan/kelulusansayapadaseleksiAparatur Sipil
Negara.FormasiTenagaKesehatandi LingkunganPemerintahKabupatenAlorTahu
nAnggaran2023.
Atasperhatiannyadiucapkanterimakasih.

HormatSaya,

Maria ElisabetManipada
 SURATPERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Maria Elisabet Manipada

Tempat/ TanggalLahir : Kalabahi, 09April 1993

Agama : Katolik

Alamat : Tombang, RT. 008, RW. 003Kelurahan Kalabahi Tengah

Kecamatan Teluk Mutiara Kab. Alor

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS,PPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara
lain Pegawai Badan Usaha milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia,atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengandilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Pemerintah Kabupaten Alor,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kalabahi, 25 September.2023
Yang membuat pernyataan,

Maria Elisabet Manipada

 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MORU
Jl.Kui-KelurahanMoruKodePos 85861
Web site : https://puskesmasmoru.org/
Email: puskesmasmoru414@gmail.com

SURATKETERANGANPENGALAMANKERJA
Nomor:................................................................

Sayayangbertandatangandibawahini:

Nama :UrbanusSengKumanireng AMK

NIP :19660424 198801 1 001
Jabatan :Kepala UPT PuskesmasMoru
UnitKerja :PuskesmasMoru
Denganinimenerangkan bahwa:

Nama :Maria ElisabetManipada

Tempat/TanggalLahir :Kalabahi, 09 April 1993
Pendidikan :D3 Kebidanan
UnitKerjaInstansi :PuskesmasMoru

TelahmelaksanakantugassebagaiBidanTrampilSelama8
Tahun2Bulan,terhitungmulaitanggal 9juli
2015sampaidengantanggal25September 2023danberkinerjabaik.
 Demikian surat Keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
danapabiladikemudianhariternyataketerangansayainitidak benar, makasaya b
ersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturanperundang-
undangan yang berlaku, serta panitia seleksi berhakmembatalkan keikutse
rtaan/kelulusan Calon PPPK tersebut pada
seleksiPenerimaanPegawaiPemerintahDenganPerjanjianKerjaFormasi Tena
gaKesehatann di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Alor Tahun anggaran
2023.

Moru, 25September 2023

Kepala UPT PuskesmasMoru

UrbanusSengKumanireng AMK
NIP. 19660424 198801 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MORU
Jl.Kui-KelurahanMoruKodePos 85861
Web site : https://puskesmasmoru.org/
Email: puskesmasmoru414@gmail.com

SURAT KETERANGAN
AKTIF BEKERJA SECARA TERUS MENERUS
PADA PUSKESMAS MORU
Nomor:...........................................

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :Urbanus Seng Kumanireng, AMK
NIP :19660424 198801 1 001
Jabatan :Kepala UPTD Puskesmas Moru
UnitKerja :Puskesmas Moru
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama :Maria Elisabet Manipada
Tempat/TanggalLahir :Kalabahi, 09April 1993
Usia :30 tahun
Pendidikan :D3 Kebidanan
Unit Kerja Instansi : Puskesmas Moru
Telah melaksanakan tugas secara aktif pada Puskesmas Moru sebagai Bidan
Terampil secara terus menerus, selama 8 tahun 2 bulan, terhitung mulai tanggal 9Juli
2015 sampai dengan surat keterangan ini saya buat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesunggunya dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Kalabahi, 25 September 2023
Kepala U P T P u s k e s m a s M o r u

UrbanusSengKumanireng AMK
NIP. 19660424 198801 1 001