PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KRUENG SABEE
Jln. Krueng Sabee – Curek Km. 165Gampong Paya Seumantok Kec.Krueng Sabee
E-mail : puskesmaskruengsabee@yahoo.co.id
KRUENG SABEE
KodePos :
23655

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA PADA PEMERINTAH

KABUPATEN ACEH JAYA PALING SEDIKIT 2 (DUA) TAHUN SECARA
TERUS MENERUS

Nomor : 440/ /IX/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Syarifah Rahmah

NIP : 19820801 201412 2 001
Pangkat,Gol./Ruang : Penata TK.I (III/d)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Krueng Sabee

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Desminar
Tempat/tanggal lahir : Ds suka jaya,15 Desember 1988
Pendidikan Terakhir : DIII-Keperawatan
No. Peserta THK-II :-
No. Register Tekon : J25XS8PKWQ
Unit Kerja Tekon :

Aktif bekerja pada Pemerintah Kabupaten Aceh Jaya selama 2 (dua) tahun secara terus
menerus sebagai terampil - perawat

Selanjutnya apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya keterangan yang tidak
benar, maka saya siap diberikan sanksi baik secara administrative maupun pidana

Surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
 Krueng Sabee, 26 September 2023
Kepala UPTD Puskesmas Krueng Sabee

dr. Syarifah Rahmah

Penata TK.I
Nip. 19820801 201412 2 001

Krueng Sabee, 26 September 2022

Yang Terhormat
Bapak Pj. Bupati Aceh Jaya
di-
Calang

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Rita Zustriana
Tempat/Tanggal Lahir : Alue Tho / 05 April 1994
NIK : 1114024504940002
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat Domisili : Dusun Bahagia Desa Alue Tho Kec.Krueng Sabee Kab.Aceh
Jaya
Nomor HP : 085261595249

dengan ini mengajukan lamaran agar dapat mengikuti Seleksi PPPK untuk Jabatan Funsional di
linkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Jaya Tahun Anggaran 2023 pada Kebutuhan
Jenis : Tenaga Kesehatan
Kebutuhan : Khusus
Jabatan : Terampil - Bidan
Pendidikan : D-III Bidan
Unit Penepatan : UPTD Puskesmas Krueng Sabee

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, saya sampaikan persyaratan lamran yang di unggah melalui
SSCASN sebagai berikut :
1. Pas Foto terbaru berlatar belakang merah;
2. Scan Asli Kartu Tanda Pendududuk;
3. Scan Asli Ijazah dan Transkrip Nilai;
4. Scan Asli Surat Tanda Registrasi ( STR );
 5. Scan Surat Pernyataan Pelamar PPPK;
6. Scan Surat Keterangan Bekerja; dan
7. Scan Dokumen lainya yang dipersyaratkan.

Demikian lamran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar
sesuai denga aslinya. Apabila dikemudian hari ditemukan data dan dokumen yang tidak benar,
maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan dan menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan namun kelulusan saya pada Seleksi Pengadaan PPPK di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Aceh Jaya Tahun 2023.

Atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Rita Zustriana

SURAT PERNYATAAN

Saya yang brtanda tangan di bawah ini :

Nama : Rita Zustriana

Tempat/Tanggal Lahir : Alue Tho / 05 April 1994
Agama : Islam
Alamat : Dusun Bahagia Desa Alue Tho Kec.Kuenng Sabee
Kab.Aceh Jaya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetep karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih ;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil,
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara Nasional
 Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atu di berhentikan tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Swasta (termasuk Pegawai Badan Usaha Milik
Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil,
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis; dan
5. Bersedia di tempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain
yang di tentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
dipengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil alih oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Krueng Sabee, 26 September 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Rita Zustriana