PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SERUWAY
Jl. Temenggong Kampung Tangsi Lama Kecamatan Seruway Kode Pos 24473
e-mail : puskesmasseruway@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

NOMOR : / 812 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Seruway menerangkan

dengan sebenarnya bahwa:

Nama : OK Syafaruddin

Tanggal Lahir : 23 Mei 1958

No BPJS : 0001269284613 (PRB)

Alamat : Desa Tangsi Lama

Kecamatan Seruway Kabupaten Aceh Tamiang

Benar nama tersebut diatas pada hari Sabtu tanggal 17 September 2022 Jam 19.30 WIB

di Desa Tangsi Lama Kec. Seruway dinyatakan telah meninggal dunia dengan Diagnosa CHF

Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

` Seruway, 19 September 2022

Dokter UPTD Puskesmas Seruway

dr. Taufik Harannas Lubis

NIP . 19900723 201903 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SERUWAY
Jl. Temenggong Kampung Tangsi Lama Kecamatan Seruway Kode Pos 24473
e-mail : puskesmasseruway@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

NOMOR : / 812 / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskesmas Seruway menerangkan

dengan sebenarnya bahwa:

Nama : Misbahul Munir

Tanggal Lahir : 28 Okt 1961

No BPJS : 0002260497925

Alamat : Desa Matang Sentang- Kecamatan Seruway

Kabupaten Aceh Tamiang

Benar nama tersebut diatas pasien rawat inap UPTD Puskesmas Seruway dan pada jam

21.00 WIB hari Minggu tanggal 22 Desember 2019 dinyatakan telah meninggal dunia.

Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan seperlunya

` Seruway, 26 Desember 2019

DOKTER UPTD PUSKESMAS SERUWAY

1
dr. Nazmiati
NIP. 19841020 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SERUWAY
Jl. Temenggong Kampung Tangsi Lama Kecamatan Seruway Kode Pos 24473
e-mail : puskesmasseruway@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

NOMOR : 2119 / 812 / 2018

Sesuai dengan surat keterangan Datok Penghulu Kampung Sungai Kuruk I Kecamatan

Seruway Kabupaten Aceh Tamiang nomor 478.3/140/2021/2018 bahwa:

Nama : Saipul, JP

Pekerjaan : Nelayan

Alamat : Dusun Bendahara Kampung Sungai Kuruk I Kecamatan Seruway

Kabupaten Aceh Tamiang

Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Sungai Kuruk I Kecamatan Seruway

Kabupaten Aceh Tamiang, datang pada jam 01.00 wib hari sabtu tanggal 21 April 2018 diantar

mobil ambulance dan didampingi polisi dalam keadaan sudah meninggal di UGD Puskesmas

Seruway

Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan

seperlunya

` Seruway, 09 Agustus 2018

DOKTER UPTD PUSKESMAS SERUWAY

1
dr. Nazmiati
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SERUWAY
Jl. Temenggong Kampung Tangsi Lama Kecamatan Seruway Kode Pos 24473
e-mail : puskesmasseruway@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

NOMOR : 2119 / 812 / 2018

Sesuai dengan surat keterangan Datok Penghulu Kampung Sungai Kuruk I Kecamatan

Seruway Kabupaten Aceh Tamiang nomor 478.3/140/2021/2018 bahwa:

Nama : Saipul, JP

Pekerjaan : Nelayan

Alamat : Dusun Bendahara Kampung Sungai Kuruk I Kecamatan Seruway

Kabupaten Aceh Tamiang

Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Sungai Kuruk I Kecamatan Seruway

Kabupaten Aceh Tamiang, datang pada jam 01.00 wib hari sabtu tanggal 21 April 2018 diantar

mobil ambulance dan didampingi polisi dalam keadaan sudah meninggal di UGD Puskesmas

Seruway

Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan

seperlunya

` Seruway, 09 Agustus 2018

DOKTER UPTD PUSKESMAS SERUWAY

1
dr. Nazmiati
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SERUWAY
Jl. Temenggong Kampung Tangsi Lama Kecamatan Seruway Kode Pos 24473
e-mail : puskesmasseruway@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : / 812 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Seruway dalam hal ini telah

menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu

menerima jabatan menerangkan:

Nama : HERMANTO

Tempat/Tgl Lahir : Ngawi, 17 Agustus 1961

Pekerjaan : GURU

Alamat : Dusun Perdagangan Desa Sidodadi

Kecamatan Seruway Kabupaten Aceh Tamiang

Berat Badan : 72,4 Kg Gol Darah : ( O )

Tinggi Badan : 161 cm

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT

Untuk : Persyaratan Membuat SIM C

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

` Seruway, 19 Juli 2018

DOKTER UPTD PUSKESMAS SERUWAY

1
dr. Ika Maidani Siregar
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SERUWAY
Jl. Temenggong Kampung Tangsi Lama Kecamatan Seruway Kode Pos 24473
e-mail : puskesmasseruway@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 1709/ 812 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Seruway dalam hal ini telah

menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu

menerima jabatan menerangkan:

Nama : Cut Nurlia Dewi

Tempat/Tgl Lahir : Belawan, 16-06- 1986

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Dusun Mesjid Desa Pekan Seruway Kec Seruway

Kabupaten Aceh Tamiang

Berat Badan : 83 Kg Gol Darah : ( )

Tinggi Badan : 162 cm

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

Untuk : Melengkapi Administrasi Perpanjangan SIM

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

` Seruway, 07 Juni 2018

DOKTER UPTD PUSKESMAS SERUWAY

dr. HILDA ANNISA

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SERUWAY
Jl. Temenggong Kampung Tangsi Lama Kecamatan Seruway Kode Pos 24473
e-mail : puskesmasseruway@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR :1486 / 812 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Seruway dalam hal ini telah

menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu

menerima jabatan menerangkan:

Nama : Gustin Purnama Sari

Tempat/Tgl Lahir : Seruway,17-08-1995

Pekerjaan : ex. Pelajar

Alamat : Desa Sungai Kuruk II

Kecamatan Seruway Kabupaten Aceh Tamiang

Berat Badan : 48 kg Gol Darah : ( - )

Tinggi Badan : 157 cm

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT

Untuk : Pendaftaran PANWASLU

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Seruway, 14 May 2018

` DOKTER UPTD PUSKESMAS SERUWAY

dr. HILDA ANNISA

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SERUWAY
Jl. Temenggong Kampung Tangsi Lama Kecamatan Seruway Kode Pos 24473
e-mail : puskesmasseruway@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 1611 / 812 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Seruway dalam hal ini telah

menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu

menerima jabatan menerangkan:

Nama : Aviv Gunawan

Tempat/Tgl Lahir : Seruway, 02-11-2002

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Desa Pantai Balai-Kec. Seruway-Kab. Aceh Tamiang

Berat Badan : 45 Kg Gol Darah : ( O )

Tinggi Badan : 155 cm

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT

Untuk : Untuk Mendaftar Sekolah

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

` Seruway, 23 May 2018

DOKTER UPTD PUSKESMAS SERUWAY

dr. Nazmiati
NIP. 19841020 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SERUWAY
Jl. Temenggong Kampung Tangsi Lama Kecamatan Seruway Kode Pos 24473
e-mail : puskesmasseruway@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 1242/ 812 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Seruway dalam hal ini telah

menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu

menerima jabatan menerangkan:

Nama : JUNAIDI

Tempat/Tgl Lahir : Gedung Biara, 04 mei 1982

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Desa Tangsi Lama Kecamatan Bendahara Kabupaten Aceh

Tamiang

Berat Badan : 50 Kg Gol Darah : ( A )

Tinggi Badan : 160 cm

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT

Untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

` Seruway, 04 April 2018

dr. Nazmiati
NIP. 19841020 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SERUWAY
Jl. Temenggong Kampung Tangsi Lama Kecamatan Seruway Kode Pos 24473
e-mail : puskesmasseruway@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : / 812 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Seruway dalam hal ini telah

menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu

menerima jabatan menerangkan:

Nama : Indria Ningsih

Tempat/Tgl Lahir : Matang Sentang, 06-06-1999

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Desa Matang Sentang Kecamatan Seruway Kabupaten Aceh

Tamiang

Berat Badan : 56 kg Gol Darah : ( - )

Tinggi Badan : 164 cm

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT

Untuk : MENGIKUTI PPS

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

` Seruway, 06 Februari 2018

dr. Nazmiati
NIP. 19841020 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SERUWAY
Jl. Temenggong Kampung Tangsi Lama Kecamatan Seruway Kode Pos 24473
e-mail : puskesmasseruway@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 1613 / 812 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Seruway dalam hal ini telah

menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu

menerima jabatan menerangkan:

Nama : Aris Suganda

Tempat/Tgl Lahir : Seruway, 10-07-2003

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Desa Binjai Kec. Seruway – Kab. Aceh Tamiang

Berat Badan : 42 kg Gol Darah : ( )

Tinggi Badan : 166 cm

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA

Untuk : Melengkapi Persyaratan Sekolah

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

` Seruway, 23 Mei 2018

dr. Nazmiati
NIP. 19841020 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SERUWAY
Jl. Temenggong Kampung Tangsi Lama Kecamatan Seruway Kode Pos 24473
e-mail : puskesmasseruway@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : / 812 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Seruway dalam hal ini telah

menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu

menerima jabatan menerangkan:

Nama : Iskandar

Tempat/Tgl Lahir : Stabat, 26-03-2003

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Desa Kampung Baru Kec. Seruway – Kab. Aceh Tamiang

Berat Badan : 43 kg Gol Darah : ( O )

Tinggi Badan : 154 cm

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA

Untuk : Melengkapi Persyaratan Sekolah

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

` Seruway, 23 Mei 2018

dr. Nazmiati
NIP. 19841020 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SERUWAY
Jl. Temenggong Kampung Tangsi Lama Kecamatan Seruway Kode Pos 24473
e-mail : puskesmasseruway@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : / 812 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Seruway dalam hal ini telah

menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu

menerima jabatan menerangkan:

Nama : Hamdani

Tempat/Tgl Lahir : Tangsi Lama, 24 Febuari 1996

Pekerjaan : Belum Bekerja

Alamat : Dusun Hrapan Jaya, Desa Tangsi Lama Kec. Seruway - Kab.

Aceh Tamiang

Berat Badan : 40 kg Gol Darah : ( )

Tinggi Badan : 163cm

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT

Untuk : MELENGKAPI PERSYARATAN MELAMAR KERJA.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

` Seruway, 16 Juli 2018

dr. Ika Maidani Siregar

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SERUWAY
Jl. Temenggong Kampung Tangsi Lama Kecamatan Seruway Kode Pos 24473
e-mail : puskesmasseruway@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : / 812 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Seruway dalam hal ini telah

menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu

menerima jabatan menerangkan:

Nama : Hendri

Tempat/Tgl Lahir : Tangsi Lama, 04 Oktober 1992

Pekerjaan : Belum Bekerja

Alamat : Dusun Harapan Jaya Desa Tangsi Lama, Kecamatan Seruway

Kabupaten Aceh Tamiang

Berat Badan : 45kg Gol Darah : ( O )

Tinggi Badan : 163 cm

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT

Untuk : MELENGKAPI PERSYARATAN MELAMAR KERJA.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

` Seruway, 16 Juli 2018

dr. Ika Maidani Siregar

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SERUWAY
Jl. Temenggong Kampung Tangsi Lama Kecamatan Seruway Kode Pos 24473
e-mail : puskesmasseruway@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : / 812 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Seruway dalam hal ini telah

menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu

menerima jabatan menerangkan:

Nama : Feri Ramadhan

Tempat/Tgl Lahir : Seruway, 28-09-1998

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Desa Tangsi Lama Kecamatan Seruway

Kabupaten Aceh Tamiang

Berat Badan : 62 kg Gol Darah : ( - )

Tinggi Badan : 160 cm

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT

Untuk : MENGIKUTI PELATIHAN SATPAM

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

` Seruway, 10 April 2018

dr. Hilda Annisa

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SERUWAY
Jl. Temenggong Kampung Tangsi Lama Kecamatan Seruway Kode Pos 24473
e-mail : puskesmasseruway@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : / 812 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Seruway dalam hal ini telah

menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu

menerima jabatan menerangkan:

Nama : Frity Agustina

Tempat/Tgl Lahir : Kuala Simpang, 12-08-2001

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Desa Pantai Balai Kecamatan Seruway Kabupaten Aceh Tamiang

Berat Badan : 50 kg Gol Darah : ( - )

Tinggi Badan : 155 cm

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT

Untuk : MENGIKUTI PERLOMBAAN

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

` Seruway, 09 Maret 2018

dr. Nazmiati
NIP. 19841020 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SERUWAY
Jl. Temenggong Kampung Tangsi Lama Kecamatan Seruway Kode Pos 24473
e-mail : puskesmasseruway@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 1293 / 812 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Seruway dalam hal ini telah

menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu

menerima jabatan menerangkan:

Nama : Asrul

Tempat/Tgl Lahir : Seruway, 22-04-1987

Pekerjaan : PNS

Alamat : Desa Muka Sei Kuruk

Kecamatan Seruway Kabupaten Aceh Tamiang

Berat Badan : 70 kg Gol Darah : ( A )

Tinggi Badan : 170 cm

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT

Untuk : MEMPERPANJANG SIM C

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

` Seruway, 18 April 2018

dr. Ika Maidani Siregar

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SERUWAY
Jl. Temenggong Kampung Tangsi Lama Kecamatan Seruway Kode Pos 24473
e-mail : puskesmasseruway@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 528 / 812 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Seruway dalam hal ini telah

menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu

menerima jabatan menerangkan:

Nama : Yusnawati

Tempat/Tgl Lahir : Perapen, 01-01-1978

Pekerjaan : Perawat

Alamat : Desa Rantau Pauh Kecamatan Rantau Kabupaten Aceh Tamiang

Berat Badan : 47 kg Gol Darah : ( AB )

Tinggi Badan : 150 cm

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT

Untuk : Melengkapi Syarat Perpanjangan SIK dan SIP

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

` Seruway, 06 Februari 2018

dr. Nazmiati
NIP. 19841020 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
UPT. DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SERUWAY
Kecamatan Seruway, Kode Pos 24473

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : / 812 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Seruway dalam hal ini telah

menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu

menerima jabatan menerangkan:

Nama : Radiah

Tempat/Tgl Lahir : Seruway, 1 Januari 1974

Pekerjaan : PNS

Alamat : Desa Muka Sei Kuruk - Kecamatan Seruway

Kabupaten Aceh Tamiang

Berat Badan : 50 kg Gol Darah : ( O )

Tinggi Badan : 150 cm

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT

Untuk : Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Seruway, 16 Januari 2018

dr. Nazmiati
NIP. 19841020 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
UPT. DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SERUWAY
Kecamatan Seruway, Kode Pos 24473

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : / 812 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Seruway dalam hal ini telah

menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu

menerima jabatan menerangkan:

Nama : Radiah

Tempat/Tgl Lahir : Seruway, 1 Januari 1974

Pekerjaan : PNS

Alamat : Desa Muka Sei Kuruk - Kecamatan Seruway

Kabupaten Aceh Tamiang

Berat Badan : 50 kg Gol Darah : ( O )

Tinggi Badan : 150 cm

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT

Untuk : Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Seruway, 16 Januari 2018

dr. Nazmiati
NIP. 19841020 201001 2 006

Sesuai dengan aslinya

Seruway, Tgl……………………
 Kasubag Tata Usaha UPTD Puskesmas Seruway

AMRIN,SST
Nip. 19741224 200504 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SERUWAY
Jl. Temenggong Kampung Tangsi Lama Kecamatan Seruway Kode Pos 24473
e-mail : puskesmasseruway@yahoo.co.id

URAIAN TUGAS

1. Nama : NURMALA SARI

2. NIP : 19850719 201410 2 002
3. Jabatan : a. Pengelola Inventaris Barang
b. Pengelola SIMPUS
4. Uraian Tugas :

a. Melakukan pelaporan data SIMPUS secara berkala ke Dinas Kesehatan Kabupaten;

b. Bertanggung jawab terhadap keamanan fasilitas komputerisasi SIMPUS;
c. Membantu perencanaan kebutuhan peralatan alkes dan mobiler;
d. Mengatur pendistribusian peralatan kesehatan masing-masing bagian sesuai dengan
persediaan dan kebutuhan yang ada;
e. Menyusun penomoran daftar inventaris barang;
f. Mengkoordinir pemeliharaan peralatan medis sarana dan prasarana Puskesmas;
g. Membuat laporan inventaris alkes dan mobiler, serta inventaris lainnya secara berkala
ke Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tamiang;
h. Mengisi data online Aplikasi Sarana dan Prasarana Alat Kesehatan (ASPAK);
 i. Membantu Kasubbag Tata Usaha dalam melaksanakan uraian tugas ketatausahaan
Puskesmas;
j. Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diperintahkan pimpinan.

Ditetapkan di Seruway
Pada Tanggal : 06 Juni 2018
Kepala UPTD Puskesmas Seruway

Asrul, S.Kep
Nip.19711007 199603 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SERUWAY
Jl. Temenggong Kampung Tangsi Lama Kecamatan Seruway Kode Pos 24473
e-mail : puskesmasseruway@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / /2018

Yang Bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Seruway Kabupaten Aceh
Tamiang Menugaskan Nama dibawah ini :

No. Nama / Nip Pangkat/ Gol Jabatan

Staf Ruang IGD dan
1. ................................................... Rawat Inap

2. ..................................................

Untuk : Merujuk pasien An :........................................................

Pada : RSUD Aceh Tamiang
Dari Tanggal..........................s/d.....................................

Demikian lah Untuk dilaksanakan sebagaimana Mestinya.

Seruway,
Ka. UPTD Puskesmas Seruway

(...........................................