DATA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama UPTD. PUSKESMAS TEUNOM

Fasyankes
Digunakan di
Sertifikat
Maksimum 60 huruf
Jenis ( ) public ( ) Privat ( ) pemerintah pusat ( V ) pemerintah daerah
Beri tanda (V) ( ) perseroan terbatas ( ) yayasan umum ( ) yayasan agama
Yang sesuai ( ) lain : tuliskan
kenyataan

Alamat JLN.BANDA ACEH – MEULABOH DESA TANOH MANYANG KECAMATAN TEUNOM,

lengkap KABUPATEN ACEH JAYA KM.189, KODE POS 23653

No. Telepon 082199220370

langsung
No. faksimili -

E-mail Email : puskesmasteunom@yahoo.com

Alamat Web -

Jumlah TT -
(untuk
Fasyankes
Dengan
perawatan)
Nama Pemilik PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
Tulis lengkap

Alamat Jln. Mahkota-Kuala Meurisi Calang Kabupaten Aceh Jaya

Pemilik KODEPOS 23653
lengkap
No telpon -
langsung

No faksimil -

E-mail -

Alamat web -
 PEMANGKU JABATAN
Tuliskan lengkap nama dengan gelar, alamat rumah, nomor telepon faksimil handphone, e-mail
Kepala
Sekretaris/Kasubbag TU
Penanggung jawab pelayanan klinis
Penanggung jawab upaya
Kesehatan KIA (untuk Puskesmas)
Penanggung jawab upaya
Kesehatan GIZI (untuk Puskesmas)
Penanggung jawab upaya
Kesehatan P2P (untuk Puskesmas)
Penanggung jawab upaya
Kesehatan KB (untuk Puskesmas)
Nama : Anwar Fauzi, SKM
Alamat : JLN.Banda Aceh Meulaboh Desa Tanoh Manyang
Kecamatan Teunom Kabupaten Aceh Jaya
HP.082361414280
EMAIL : anwarfauzi367@yahoo.co.id
Keputusan Nomor : BKPP.821.24/075/2015 tgl 19 MARET
2015
Tgl menjabat 26 Juni 2014
Nama :MULLIANA,S.Kep
Alamat : JLN. Banda Aceh Meulaboh Desa Keude Teunom,
Kecamatan Teunom Kab. Aceh Jaya
HP.085247268977
EMAIL: mulyanamulyana39@gmail.com
Keputusan Nomor : Peg.821.24/1133/2014. 21 Agustus
2014 M
Tgl menjabat 22 Agustus 2014
Nama : Susi Widiya Ningsih.W,AMK
Alamat : Desa Keude Teunom Kecamatan Teunom
Kabupaten Aceh Jaya
HP : 081377073609
EMAIL: susiwidianingsih@gmail.com
Nama : Elfi Darna Zuriati, Amd.Keb
Alamat : JLN.Banda Aceh Meulaboh Desa Lueng Gayo
Kecamatan Teunom Kabupaten Aceh Jaya
HP.085261438899
EMAIL : -
Rahmilia, AMG
Alamat : JLN.Banda Aceh Meulaboh Desa Tanoh Manyang
Kecamatan Teunom Kabupaten Aceh Jaya
HP: 0822720700427
EMAIL : Rahmilia@yahoo.co.id
Nama : Mukhlis A.Md. Kep
Alamat : Jalan Keramat Desa Ranto Panyang Timur Kec.
Merabou
HP : 081360603737
Email : mukhlisgivan@gmail.com
Nama : Helda Ermita, Amd.Keb
Alamat : JLN.Banda Aceh Meulaboh Desa Cot Trap
Kecamatan Teunom Kabupaten Aceh Jaya
HP : 085361470930

Penanggung jawab upaya
Kesehatan KESLING (untuk
Puskesmas)
Penanggung jawab upaya
Kesehatan KESWA (untuk Puskesmas)
Penanggung jawab upaya
Kesehatan KLINIK SANITASI
(untuk Puskesmas)
Penanggung jawab upaya
Kesehatan PROMKES
(untuk Puskesmas)
Penanggung jawab upaya
Kesehatan MTBS
(untuk Puskesmas)
Kontak
EMAIL : ilhamsyah@gmail.com
Nama : Bunga Phonna, AMKL
Alamat : JLN.Banda Aceh Meulaboh Desa Tanoh Manyang
Kecamatan Teunom Kabupaten Aceh Jaya
HP.082367387811
EMAIL : bungaphonna@yahoo.co.id
Nama : Muhammad Saleh
Alamat : JLN.Banda Aceh Meulaboh Desa Tanoh Manyang
Kecamatan Teunom Kabupaten Aceh Jaya
HP.08113368403/085297885180
EMAIL : muhammadsaleh7879@gmail.com
Nama : Bunga Phonna, AMKL
Alamat : JLN.Banda Aceh Meulaboh Desa Tanoh Manyang
Kecamatan Teunom Kabupaten Aceh Jaya
HP.082367387811
EMAIL : bungaphonna@yahoo.co.id
Nama : Fakhrurrazi, SKM
Alamat : JLN.Banda Aceh Meulaboh Desa Tuwi Kareng
Kecamatan Pasie Raya Kabupaten Aceh Jaya
HP.082361414280
EMAIL : Aroelkabir@gmail.com
Nama : Nurmala, Amd.Keb
Alamat : JLN.Banda Aceh Meulaboh Desa padang kleng
Kecamatan Teunom Kabupaten Aceh Jaya
HP: 08136028213
EMAIL : aliandoyudabraja@gmail.com
KEPALA PUSKESMAS
Anwar Fauzi, SKM
 PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survey yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan dasar (oleh pihak
manapun dengan memberi tanda ( V ) pada lajur lulus / gagal :

Tanggal Jenis survey akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis survey akreditasi Lulus Gagal

Sertakan fotokopy sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditujukan aslinya data survey
 PERIZINAN YANG DIMILIKI sebut

No. surat izin Tanggal Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit izin, masa berlaku untuk
penyelenggaraan usaha

SURAT IZIN OPERASIONAL SEDANG DALAM PROSES

DI PEMKAB ACEH JAYA
 KEGIATAN FASILITAS KESEHATAN

No Jenis Ketenagaan PNS PTT Kontrak/ Magang Jumlah Tota

Honoer Total l
L P L P L P L P L P
1 S-2 Kesehatan Masyarakat
2 S-1 Kesehatan Masyarakat 3 1 1 1 4 1 6
3 Dokter Umum 2 1 1 2 1 3
4 Dokter Gigi 1 1 1
5 Apoteker 1 1 1
6 S-I Farmasi
7 D-III Farmasi 1 1 2 2
8 SAA/SMF
9 Ners 1 1 1 1 2
10 S-I Keperawatan 2 2 2
11 Akper 3 5 3 8 2 5 8 18 26
12 SPK 1 2 1 2 3
13 D-IV Bidan 3 3 3
14 D- III Bidan 16 8 2 20 46 46
15 D-I Bidan ( Bidan PBB A ) 1 1 1
16 AMKL ( D-III Sanitarian ) 1 2 3 3
17 KESLING ( S1 )
18 SPPH ( D-I Sanitarian )
19 AMKG ( D-III Perawat Gigi ) 1 1 2 2
20 SPRG ( D-I Perawat ) 1 1 1
21 AAK ( D-III Analis Kesehatan ) 1 1 1 1 2 3
22 SMAK (D-I Analis Kesehatan )
23 D-IV Gizi
24 AMG ( D-III Gizi ) 1 1 1
25 SPAG (D-I Gizi )
26 D-IV Fisioterapi
27 D-III Fisioterapi
28 Apikes (D-III Perekam Medik)
29 Sarjana Non Kesehatan
30 D-III Non Kesehatan
31 SMU/MAN 1 1 2 1 1 4 2 6
32 SMP/MTSN 1 1 1
33 SD/MIN 1 1 1
34 Pekarya
35 Kesehatan Gigi
36 SMK
37 Akafarma
38 D-III Komputer 1 1 1
39 SE
Jumlah 21 94 115
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
A. Upaya Kesehatan Esensial

1. Upaya Promosi Kesehatan

2. Upaya Kesehatan Lingkungan

3. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak Serta Keluarga Berencana

4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

5. Upaya Pemberantasan Penyakit Menular

B. Upaya Kesehatan Pengembangan

1. Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)

2. Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)

3. Kesehatan Jiwa

4. Kesehatan Gigi dan Mulut

5. Upaya Kesehatan Usia Lanjut

6. Upaya Kesehatan Olahraga

7. Posbindu PTM

8. Kesehatan Tradisional

9. Poskestren

10. Kesehatan Kerja dan Olahraga

UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

A. Jenis Pelayanan Dalam Gedung

1. Poli Pengobatan Umum

2. Poli Kesehatan Ibu/KB

3. Poli Anak/MTBS

4. Poli Kesehatan Gigi dan Mulut

5. Poli TB-Kusta

6. Ruang Imunisasi

7. Laboratorium
 8. Apotek

9. Ruang Promkes/PKPR

10. Ruang Gizi

B. Unit Gawat Darurat 24 Jam

C. Rawat Inap 24 Jam

D. Ruang Bersalin (Poned) 24 Jam

E. Ambulance Rujukan Medis 24 Jam

Upaya Kesehatan Kegiatan Sasaran Pencapaian

Masyarakat(untuk (orang) (Orang)
Puskesmas )
KIA 1.Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K1. 369 303
2.Cakupan kunjungan Ibu Hamil K4 369 289
3.Ibu hamil dengan imunisasi TT2+ 369 22
4.Ibu Hamil Mendapat Tablet Fe3 369 301
5.jumlah persalinan ditolong tenaga kesehatan
(PN) 349 279
6.Jumlah persalinan di fasyankes 349 279
7.Jumlah Kematian Ibu - -
8.Cakupan Ibu Hamil Dengan Komplikasi Yang
ditangani - 41
9.Cakupan pelayanan Ibu Nifas 349 279
10.Ibu Nifas Mendapat Vitamin A 349 279
KB 1.Peserta KB yang Aktif 2.196 655
GIZI 1.Berat Badan Bayi Lahir Rendah (BBLR) - -
2.Bayi (6 - 11 bulan) Mendapat Vitamin A Biru 382 105
3. Bayi (12-59 bulan) Mendapat Vitamin A Merah 870 818
4.Bayi yang diberi ASI Eksklusif 382 94
5.Anak Balita Mendapat Vitamin A 382 94
6.Baduta ditimbang 870 238
7.Baduta berat badan di bawah garis merah (BGM) 870 15
8.Balita ditimbang (D/S) 1.635 929
9.Balita berat badan di bawah garis merah (BGM) 870 15
10.Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan - 1
11.Cakupan pemberian makanan pendamping ASI 1.635 828
pada anak usia 6-24 bulan keluarga miskin.
12.Cakupan Balita gizi buruk mendapat perawatan - 1
13.Persentase ibu hamil KEK yg mendapat 37 30
makanan tambahan
14.Persentase bayi baru lahir yg mendapat Inisiasi 382 16
Menyusu Dini (IMD)

IMUNISASI 1.Cakupan desa Universal Child immunization (UCI) 22 19

2.Jumlah Imunisasi BCG pada bayi usia 0 - 11bulan 260 191
3.Jumlah Imunisasi Hepatitis B pada bayi usia 260 185
kurang dari 7 hari
4.Jumlah Imunisasi DPT-HB-Hib (1) pada bayi usia 0 260 188
- 11 bulan
5.Jumlah Imunisasi DPT-HB-Hib (2) pada bayi usia 0 260 194
- 11 bulan
6.Jumlah Imunisasi DPT-HB-Hib (3) pada bayi usia 260 191
0- 11 bulan
7.Jumlah Imunisasi Polio 1 pd bayi usia 0 - 11 bln 260 185
8.Jumlah Imunisasi Polio 2 pd bayi usia 0 - 11 bln 260 188
9.Jumlah Imunisasi Polio 3 pd bayi usia 0 - 11 bln 260 194
10.Jumlah Imunisasi Polio 4 pd bayi usia 0 -11 bln 260 191
11.Jumlah Imunisasi Campak pd bayi usia 0 -11 bln 260 184
12.Jumlah Imunisasi dasar lengkap pada anak usia
0 - 11 bulan 260 184
 13.Jumlah Imunisasi TT1 pada Wanita Usia Subur
(WUS) umur 15 - 39 tahun 2.828 46
14.Jumlah Imunisasi TT2 pada Wanita Usia Subur
(WUS) umur 15 - 39 tahun 2.828 7
15.Jumlah Imunisasi TT3 pada Wanita Usia Subur
(WUS) umur 15 - 39 tahun 2.828 7
16.Jumlah Imunisasi TT4 pada Wanita Usia Subur
(WUS) umur 15 - 39 tahun 2.828 2
17.Jumlah Imunisasi TT5 pada Wanita Usia Subur
(WUS) umur 15 - 39 tahun 2.828 2

KESLING -Penyehatan SPAL 2.400 1.436

Pemusnahan Limbah Medis - 12.658

Air dan Sanitasi Dasar

Persentase cakupan rumah yang memenuhi syarat 2.400 986
kesehatan
Persentase Penduduk yang memiliki akses air 2.400 1.436
minum yang berkualitas
Penyelenggara air minum memenuhi syarat 2.400 1.436
kesehatan
Jumlah desa yang melaksanakan sanitasi total 8 0
berbasis masyarakat (STBM)
Persentase Penduduk yg menggunakan jamban 2.400 532
sehat

Penyehatan Pangan/TTU
TPM memenuhi syarat higiene sanitasi 129 90
TPM tidak memenuhi syarat dibina 129 39
TPM memenuhi syarat diuji petik 129 90
Penyehatan Tanah, Udara dan Kawasan
Tempat-tempat umum memenuhi syarat 42 32
kesehatan
Tempat-tempat umum Tidak memenuhi syarat
yang dibina 42 10

PROMKES - Cakupan Desa Siaga Aktif 22 2

- Rumah Tangga ber-PHBS dengan indikator
1.Persalinan oleh Nakes 210 28
2.Bayi diberi ASI Eklusif 210 20
3.Balita ditimbang setiap bulan 210 47
4.Rumah bebas jentik 210 124
5.Mencuci tangan pakai sabun 210 120
6.Menggunakan jamban sehat 210 185
7.Menggunakan Air bersih 210 161
8.Mengkonsumsi sayur setiap hari 210 205
9.Ber aktifitas fisik setiap hari 210 210
10.Tidak merokok di dalam rumah 210 91

- Alokasi anggaran dana Desa untuk kesehatan 22 22

- Kebijakan publik berwawasan kesehatan - -
- CSR untuk kesehatan perusahaan ( ada berapa - -
perusahaan )
 SARANA FASILITAS KESEHATAN

1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan diberi keterangan pengunaan bagian –bagian
2. Tujuan jalur masuk akses pasien ke unit-untit pelayanan

Lantai 1 :
- Ruang UGD 5 x 5 m
- Ruang Kartu 2,5 x 4 m
- Ruang Apotik 6 x 2,5 m
- Ruang Bersalin 7 x 6 m
- Ruang Poli Umum 5 x 5 m
- Ruang Laboratorium 3 x 5 m
- Ruang KIA/KB 5 x 6 m
- Ruang GIzi 5,5 x 3 m
- Ruang Poli Gigi 3 x 3 m
- Ruang AULA 5 x 6 m
- WC 2 unit ukuran 2 x 2,5 m

Lantai 2 :

- Ruang Kepala Puskesmas 4 x 2,5 m

- Ruang Tata Usaha 5,5 x 3,5 m
- Ruang Promkes 3 x 2,5 m
- Ruang Bendahara 2,5 x3 m
- WC 1 unit ukuran 2 x 6 m

PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan (contact person)

Nama ANWAR FAUZI, SKM

Lengkap

Jabatan KEPALA UPTD PUSKESMAS TEUNOM

Alamat JLN.BANDA – MEULABOH DESA TANOH MANYANG KECAMATAN TEUNOM,

KABUPATEN ACEH JAYA, KM.189 KODE POS 23653

No. Telepon -

No. HP 082361414280

E-mail E-mail : anwarfauzi367@yahoo.co.id, puskesmasteunom@yahoo.com,

2. Keterangan pencapaian ke fasyankes dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke faskes : 240 km, (perjalanan mobil 4 Jam )
Jarak fasyankes ke hotel : 31 km, (perjalanan mobil 35 Menit, informasikan kota tempat fasyankes
ada penerbangan Garuda Indonesia.
( v ) ada, ( ) tidak ada
Diperlukan perjalanan darat 240 Km (4 jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveyor

Nama HOTEL PANTE BARAT

Alamat JLN. KUALA MERSI NO. – KODE POS 23654

No. Telepon -
No. Fax -

E-mail -
Wifi/ Hotspot ( V ) ada ( ) tidak ada

Lampiran 3. Surat Pernyataan Kepala Puskesmas/Klinik

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANWAR FAUZI, SKM

Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS TEUNOM

Alamat : JLN.BANDA – MEULABOH DESA TANOH MANYANG KECAMATAN TEUNOM KABUPATEN

ACEH JAYA, KM.189 KODE POS 23653

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survey akreditasi di UPTD. PUSKESMAS TEUNOM pada
bulan OKTOBER 2017 dan menyatakan bersedia :

1. Tidak meninggalkan fasilitas kesehatan tingkat pertama tersebut di atas selama survei akreditasi
berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama.

TEUNOM, 10 JULI 2017

Kepala UPTD Puskesmas Teunom

Kecamatan Teunom
Kabupaten Aceh Jaya

ANWAR FAUZI,SKM.
Nip. 19780706 200604 1 008