Form A : DATA RUMAH SAKIT BARU UNTUK UPK RUJUKAN ARV

 Nama Resmi UPK : Puskesmas Pengandonan

 Alamat lengkap : Jl. Lintas Sumatera KM.45 Desa Semanding Kec. Pengandonan
 Kabupaten / Kota : Ogan Komering Ulu ( OKU )
 Provinsi : Sumatera Selatan
 No. Telepon : 0812- 7470-8171
 No. Fax : -
 Kontak Person (nama penerima ARV) : Yunita Afriani, AMF
 No. Telp/HP/Email : 0813-6668-7583
(utk konfirmasi penerimaan pengiriman ARV) :
 Dokter Penanggung Jawab PDP
 Nama + Gelar : dr. Muhammad Rizky Maulana
 No. HP (WA) : 0813-9707-6090
 Email : rizkymaulana8928@gmail.com
 Perawat PDP
 Nama + Gelar : Ermi Yunita, Am.Keb
 No. HP (WA) : 0812-7156-4223
 Email : ermibta2017@gmail.com
 Petugas RR PDP
 Nama + Gelar : Yuli Purwanti,Am.Keb
 No. HP (WA) : 0813-1006-3803
 Email : yuli.ting@ymail.com
 Petugas Farmasi PDP
 Nama + Gelar : Yunita Afrina, AMF
 No. HP (WA) : 0813-6668-7583
 Email : yunitaafrina72@gmail.com
 Petugas Laboratorium
 Nama + Gelar : Nur Afiyah Izaroh,Amd .Keb
 No. HP (WA) : 0857-8341-7707
 Email : nurafiyahizaroh01@gmail.com

Note :
Rumah Sakit yang akan aktif menjadi layanan rujukan PDP (CST) dapat melengkapi data-data yang ada di
form ini. Setelah itu, form tersebut dikirim ke email aktivasi.pdp@gmail.com atau
monev.subditaids@gmail.comatau arv_subditaids@yahoo.comdengan tembusan ke Dinkes Provinsi dan
Dinkes Kabupaten/Kota masing-masing disertai dengan:
1. Daftar Pokja Tim PDP (CST)
2. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit

SOP Pendaftaran UPK Rujukan ARV