FORM AKTIVASI DATA LAYANAN RUJUKAN ARV

 Kode UPK : P1571010203

 Nama Resmi UPK : UPTD Puskesmas Kenali Besar
 Alamat Lengkap : Jln. Lingkar Barat III Kel: Kenali Besar, Kec: Alam Barajo
 Kabupaten / Kota : Jambi
 Provinsi : Jambi
 No. Telepon :-
 No. Fax :-
 Kontak Person (utk konfirmasi penerimaan pengiriman ARV)
 Nama Penerima Obat ARV : Apt. Putri Maya Sari, S.Farm
 No. HP (WA) : 0812-8288-8343
 E-mail : putrimayasari1988@yahoo.com

Tim PDP
 Dokter Penanggung Jawab PDP
 Nama + Gelar : dr. Juli Susanti
 No. HP (WA) : 0887-4792-6393
 Email : julisusantijbi@gmail.com
 Perawat PDP
 Nama + Gelar : Ns. Marini, S.Kep
 No. HP (WA) : 0812-7967-6443
 Email : rinymarini7@gmail.com
 Petugas RR PDP
 Nama + Gelar : Ns. Suci Nurfenidha, S.Kep
 No. HP (WA) : 0823-2159-9945
 Email : sucinurfenidha94@gmail.com
 Petugas Farmasi PDP
 Nama + Gelar : Rostianah, Amd.Far
 No. HP (WA) : 0813-6620-6870
 Email : rostianah26@gmail.com
 Petugas Laboratorium
 Nama + Gelar : Rokiah, Amd.Kes
 No. HP (WA) : 0852-6844-0415
 Email : omaarka69@gmail.com

Note :
Layanan yang akan aktif menjadi rujukan PDP dapat melengkapi data-data yang ada di form ini. Setelah
itu, form tersebut dikirim ke email aktivasi.pdp@gmail.com dengan tembusan ke Dinkes Provinsi dan
Dinkes Kabupaten/Kota masing-masing disertai dengan:
1. Daftar Pokja Tim PDP
2. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit atau Kepala Puskesmas

SOP Pendaftaran UPK Rujukan ARV