FORM AKTIVASI DATA LAYANAN RUJUKAN ARV

 Kode UPK :
 Nama Resmi UPK :
 Alamat Lengkap :
 Kabupaten / Kota : Kota Tangerang
 Provinsi : Banten
 No. Telepon :
 No. Fax :
 Kontak Person (utk konfirmasi penerimaan pengiriman ARV)
 Nama Penerima Obat ARV :
 No. HP (WA) :
 E-mail :

Tim PDP
 Dokter Penanggung Jawab PDP
 Nama + Gelar :
 No. HP (WA) :
 Email :
 Perawat PDP
 Nama + Gelar :
 No. HP (WA) :
 Email :
 Petugas RR PDP
 Nama + Gelar :
 No. HP (WA) :
 Email :
 Petugas Farmasi PDP
 Nama + Gelar :
 No. HP (WA) :
 Email :
 Petugas Laboratorium
 Nama + Gelar :
 No. HP (WA) :
 Email :

Note :
Layanan yang akan aktif menjadi rujukan PDP dapat melengkapi data-data yang ada di form ini. Setelah
itu, form tersebut dikirim ke email p3mkotang@gmail.com disertai dengan:

1. Daftar Pokja Tim PDP

2. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit atau Kepala Puskesmas

SOP Pendaftaran UPK Rujukan ARV

SOP Pendaftaran UPK Rujukan ARV