FORMULIR DATA PELANGGAN

PT MARGA NUSANTARA JAYA CABANG SERANG

Kode Pelanggan :

Nama Pelanggan :

Jenis Sarana :
Apotik Instalasi Farmasi Klinik

Toko Obat Instalasi Farmasi Rumah Sakit

Puskesmas Instalasi Farmasi Pemerintah

PBF Supermarket/Minimarket

Nama Sarana :

Alamat Sarana :

RT : RW :

Kode Pos :

Kelurahan :

Kecamatan :

Kotamadya/Kabupaten :

Propinsi :

Telepon :

Fax :

Nomor Ijin Sarana :

Nomor Sertifikasi CDOB (PBF) :

Nama Penanggung Jawab :

Nomor SIPA :

Nomor KTP :

Nama Asisten Apoteker :

Nomor SIPTTK :

Nomor KTP :

Nama Apoteker Pendamping :

Nomor SIPA :

Nomor KTP :

Nomor NPWP :

Nomor SIUP :

Spesimen Tanda Tangan

Apoteker Penanggung Jawab

Tanda Tangan Paraf

Apoteker Pendamping

Tanda Tangan Paraf

Asisten Apoteker

Tanda Tangan Paraf

Stempel Sarana