PT.

DANS SEHAT FARMA

Ruko La Monte ER 2 No. 10-11, Mustikajaya, Bekasi – Jawa Barat 17158
 021-82593355  danssehatfarma@gmail.com

Verifikasi APJ PT. DSF

FORM DATA PEMASOK
PBF / INDUSTRI FARMASI (*)
Tanggal :............................
DATA PEMASOK
Nama Pemasok /Kode Sipnap :
Alamat Pemasok :
Kota/ Provinsi/ Kode Pos :
Telepon/ Fax :
No.Surat Izin Pemasok / ED :
No. NPWP :
Nama Faktur Pajak :
Alamat Faktur Pajak :
Email Pajak :
No. NIB (Bila Ada) :
Nama Pemilik :
No. telp/HP Pemilik :
No. NIK Pemilik :
DATA TENAGA FARMASI
Nama Apoteker Penanggung Jawab QA :
No. SIPA dan masa berlaku :
Nama Apoteker Penanggung Jawab QC*** :
No. SIPA dan masa berlaku :
Nama Apoteker Penanggung Jawab Produksi :
No.SIPA dan masa berlaku :
Nama Asisten Apoteker :
No. SIPTTK dan masa berlaku :
Stempel PBF/INDUSTRI Tanda Tangan Apoteker Tanda Tangan Apoteker
Penanggung Jawab Pendamping

Stempel SIPA/SIPTTK Tanda Tangan Asisten Tanda Tangan Pelimpahan

Apoteker Wewenang**

* coret yang tidak perlu

** Disertai Surat Pernyataan Delegasi TTD Pimpinan Pemasok

Note: Sertakan copy dokumen Ijin Sarana, NIB, CDOB/CPOB, SIPA, NPWP
 PT. DANS SEHAT FARMA
Ruko La Monte ER 2 No. 10-11, Mustikajaya, Bekasi – Jawa Barat 17158
 021-82593355  danssehatfarma@gmail.com

FORM DATA PEMASOK

PBF / INDUSTRI FARMASI (*)
DATA KONTAK PERSON
Apoteker Penanggung Jawab
Marketing / Sales
Finance
Tanggal :............................
: HP : Email:
: HP : Email:
: HP : Email:

DATA PEMBAYARAN
Nama Bank :
No. Rekerning :
Nama Account Bank :