No: AMS/S&D-FR/03 Rev.

01
VERIFIKASI DATA PELANGGAN
PT. ANTARMITRA SEMBADA Cab………………
……………………..20…

I. ASPEK UMUM

Nama Pelanggan/Outlet :

Nama Pemilik/Owner :

Nomor Izin Pelanggan/Outlet :

Alamat Penagihan :

Alamat Pengiriman :

Nomor Telepon Outlet :

Nomor Telepon/HP Pemilik :

II. ASPEK PERPAJAKAN

Nama faktur pajak :

No. NPWP :

Alamat NPWP :

No. PKP :

Tanggal PKP :

Status Pemungut : YES/ NO (lingkari salah satu)

*Minimum PPn :

*Minimum PPH 22 :

(*diisi jika status pemungut: YES)

 No: AMS/S&D-FR/03 Rev. 01
III. ASPEK PENANGGUNG JAWAB DAN IZIN PRAKTEK*

Nama APJ :

No. Telepon APJ :

No. SIPA/SIKA/STRA/STRTTK/SIKTTK :

Nama Apoteker Pendamping :

No. Telepon :

No. SIPA/SIKA/STRA/STRTTK/SIKTTK :

Nama Asst. Apoteker :

No. Telepon: :

No. SIPA/SIKA/STRA/STRTTK/SIKTTK :

IV. SPECIMEN DAN STEMPEL PELANGGAN

Apoteker
Specimen Tanda
Penanggung No. SIPA Specimen Paraf Stempel Outlet
Tangan
Jawab

Nama Apoteker Specimen Tanda

No. SIPA Specimen Paraf Stempel Outlet
Pendamping Tangan
 No: AMS/S&D-FR/03 Rev. 01

Nama Asst. Specimen Tanda

No. SIPA Specimen Paraf Stempel Outlet
Apoteker Tangan

Yang bertanda tangan dibawah ini selaku pemilik:

Nama :
Alamat :

No. Telepon :

Menyatakan bahwa data – data diatas adalah yang sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.

………………………………………, 20….

(…………………………………………)
tanda tangan dan nama jelas