KOP SURAT BADAN USAHA

..................., …………. 2019

Nomor : …………………………….
Lampiran : - ada -

Hal : Permohonan Sertifikat Badan Usaha

Yang terhormat,
Direktur Utama
PT. Anugerah Kualitas Lingkungan Madani Indonesia
Jl. KH. Abdullah Syafe’I No. 36
Lapangan Roos, Tebet - Jakarta Selatan

Dengan ini kami mengajukan permohonan Sertifikat Badan Usaha untuk melakukan usaha jasa
penunjang tenaga listrik, sebagai berikut:
1. Jenis Usaha
N
JENIS USAHA JASA PENUNJANG TENAGA LISTRIK Ceklist
o
1 PEMBANGUNAN DAN PEMASANGAN INSTALASI PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK
2 PEMELIHARAAN INSTALASI PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK
3 PENGOPERASIAN INSTALASI PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK

2. Kualifikasi
N
BIDANG SUBBIDANG KUALIFIKASI
o

Sebagai kelengkapan permohonan, kami sampaikan dokumen persyaratan, sebagai berikut:

1. Persyaratan administratif:
a. Rekaman Akta pendirian dan perubahan badan usaha;
b. Rekaman Penetapan badan usaha sebagai badan hukum (SK KEMENKUMHAM RI) (Kecuali
untuk permohonan Subbidang : Instalasi Pemanfaatan Tenaga Listrik Tegangan Rendah,
Kapasitas Daya tersambung 900 VA);
c. Rekaman Kartu NPWP Badan Usaha;
d. Rekaman Surat Keterangan Domisili Badan Usaha;
e. Rekaman KTP dan NPWP Pengurus Badan Usaha;
f. Profil Perusahaan;
g. Rekaman Laporan Audit Akuntan Public (Kualifikasi Besar dan Menengah dan Bila Badan
Usaha berdiri > 1 Tahun sejak mengajukan permohonan;
h. Neraca keuangan Bermaterai;
i. Struktur Organisasi Badan Usaha;
j. Rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal (Jika PMA).
2. Persyaratan teknis:
a. Surat Pernyataan Kesediaan Bekerja pada Badan Usaha;
b. Daftar Riwayat Hidup Penanggung Jawab Teknik dan Tenaga Teknik;
c. Rekaman Sertifikat Kompetensi Tenaga Teknik Ketenagalistrikan (SKTTK) Penanggung
Jawab Teknik dan Tenaga Teknik;
d. Rekaman KTP Penanggung Jawab Teknik dan Tenaga Teknik;
e. Surat Penunjukkan Penanggung Jawab Teknik dan Tenaga Teknik per sub bidangnya;

Demikian permohonan kami, atas perhatian bapak/ibu*) kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,
PT. ................
Nama PJBU, Materai 6000, Tanda Tangan & stempel

____________
Jabatan
 KOP SURAT BADAN USAHA

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

BADAN USAHA PENUNJANG TENAGA LISTRIK

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : ..............

Alamat : Jl. ....................

Telepon : ......................

Jabatan : Direktur / Penanggung Jawab Badan Usaha

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar.

2. Kami akan mematuhi segala ketentuan ketentuan LSBU dan peraturan perundangan yang
berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami melanggarnya.

3. Apabila di kemudian hari, di temui bahwa dokumen-dokumen yang kami berikan tidak benar,
maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Badan Usaha dan
atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Badan Usaha.

4. Bilamana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1, 2, dan 3 maka kami
akan menerima ketentuan yang ditetapkan dan diumumkan melalui media.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

........................., …………… 2019

PT. .................................
Penanggung Jawab Badan Usaha

Nama, Tanda Tangan, Materai 6000 & Stempel

( _______________)
Jabatan
 KOP SURAT BADAN USAHA

SURAT PENUNJUKAN
PENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN TENAGA TEKNIK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .........................................
Tempat tanggal lahir : .........................................
Jabatan : .........................................
Alamat Perusahaan : .........................................

Dengan ini menujuk Saudara tersebut dibawah ini berikut nama dan jabatannya sebagai Pegawai
Tetap
No Identitas JABATAN *)
No. Registrasi
No Nama KTP/KITAP/KITAS/ SUBBIDANG
SKTTK PJT TT
PASPORT

*) Diisi dengan tanda Ceklist (√)

Demikian surat penunjukan ini untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menunjuk Nama Penerima Penunjukkan Tanda Tangan

PT. XXXXXXXXXXXXXX
1.

2.

Nama PJBU, Tanda Tangan & Stempel 3.

_________________
4.
Jabatan
Mengetahui
Nama, Tanda Tangan

________________
Komisaris
 Pas Foto
3x4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. DATA PRIBADI

Nama
Tempat/tanggal lahir
Nomor Identitas
Alamat Rumah
No Telp Rumah
No. HP

II. PENDIDIKAN
a. FORMAL (Harus diisi)

Tahun
No Institusi Jurusan Tempat
Ijazah
1 SD
2 SMP
3 SMA/K
4 Universitas

b. DIKLAT TEKNIS

No Nama Diklat Tanggal Penyelenggara No Sertifikat

III. RIWAYAT PEKERJAAN (Harus diisi)

No Institusi Tempat Jabatan Periode

IV. PENUGASAN LAIN (Yang berhubungan)

Dengan ini saya menyatakan bahwa data di atas benar dan dapat dipertanggung jawabkan
kebenarannya
........................, ……………… 2019
Nama, Tanda Tangan
...............................

KOP SURAT BADAN USAHA

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB TEKNIK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………
Nomor Indentitas : ……………………………..
Alamat : ……………………………..

Adalah benar-benar Penanggung Jawab Teknik dan bekerja pada Badan Usaha :
Nama : …………………………………..
Alamat : ……………………………………..
.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas
materai serta dapat dipertanggung Jawabkan Secara hukum

…………………….., ……………. 2019

Mengetahui Yang menyatakan

PT. …………………..

Nama, Tanda Tangan, Stempel Nama, Tanda Tangan, Materai 6000

_______________ ____________________
Direktur Utama Penanggung Jawab Teknik

Mengetahui

Nama, Tanda Tangan

__________________
Komisaris
 KOP SURAT BADAN USAHA

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN SEBAGAI TENAGA TEKNIK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………
Nomor Indentitas : ……………………………..
Alamat : ……………………………..

Adalah benar-benar Tenaga Teknik dan bekerja pada Badan Usaha :

Nama : …………………………………..
Alamat : ……………………………………..
.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas
materai serta dapat dipertanggung Jawabkan Secara hukum

…………………….., ……….. 2019

Mengetahui Yang menyatakan

PT. …………………..

Nama, Tanda Tangan, Stempel Nama, Tanda Tangan, Materai 6000

_______________ ____________________
Direktur Utama Tenaga Teknik
 CONTOH PROFIL PERUSAHAAN
PT. SINAR LISTRIK

Nama Perusahaan : PT. CAHAYA

Alamat Lengkap : .......................................
Direktur : .......................................
Telepon : .......................................
Email : .......................................

Gambaran Umum Perusahaan:

PT. Cahaya pada awalnya bernama CV. Cahaya yang berkedudukan di ........, Kab. - Bali pada tahun 2009.
Seiring dengan lajunya perkembangan Jasa Konstruksi, dilakukan peningkatan status Badan Usaha menjadi
Badan Hukum Perseroan Terbatas pada tanggal ........... dengan nama PT. CAHAYA berdasarkan Akta
Pendirian No….

PT. Sinar Listrik memiliki kegiatan usaha Perdagangan Barang dan Jasa Konstruksi dengan bidang usaha
utama sebagai Kontraktor Listrik .

Penanggung Jawab Teknik dan Tenaga Teknik pada PT. Sinar Listrik telah memiliki Sertifikat Kompetensi
Tenaga Teknik Ketenagalistrikan (SKTTK) yang telah teregistrasi di Kementerian ESDM

Ijin Legalitas Badan Usaha :

Akta Pendirian PT : No.
SK Kemenkumham :
SIUP Kecil : No.
No. TDP PT : No.

Visi dan Misi :

Visi : Menjadikan PT. Cahaya sebagai Perusahaan Penyedia Barang dan Jasa Kontruksi yang memiliki
kompetensi, kualifikasi dan klasifikasi kinerja nasional.

Misi : Menuju terselenggaranya pembangunan dan pengelolaan sarana Konstruksi, dengan

memperhatikan mutu, keandalan dan keamanan yang tinggi, serta kemanfaatan bagi manusia
dan lingkungan
 CONTOH STRUKTUR ORGANISASI
KOMISARIS UTAMA
Nama Pejabat

KOMISARIS
Nama Pejabat

DIREKTUR UTAMA
Nama Pejabat

DIREKTUR
Nama Pejabat

PENANGGUNG JAWAB TEKNIK PENANGGUNG JAWAB TEKNIK PENANGGUNG JAWAB TEKNIK

PEMBANGUNAN & PEMASANGAN PEMELIHARAAN PENGOPERASIAN
Nama Pejabat Nama Pejabat Nama Pejabat

TENAGA TEKNIK TENAGA TEKNIK PEMELIHARAAN TENAGA TEKNIK PENGOPERASIAN

PEMBANGUNAN & PEMASANGAN Nama Pejabat Nama Pejabat
Nama Pejabat
 CONTOH NERACA BADAN USAHA
Per 31 Desember 2018 ( Tahun terakhir)

Aktiva Pasiva
NO URAIAN JUMLAH NO URAIAN JUMLAH
I. AKTIVA LANCAR I KEWAJIBAN LANCAR
1 Kas dan Bank 610.000.000 1 Utang Usaha 50.000.000
2 Piutang Usaha 50.000.000 2 Utang Bank (Jangka Pendek) 25.000.000
3 Persediaan 10.000.000 3 Uang Muka Proyek 25.000.000
4 Utang Pajak
5 Biaya yang masih harus dibayar
6 Utang jangka panjang yang sudah jatuh tempo
TOTAL AKTIVA LANCAR 670.000.000 7 Utang Lainnya
TOTAL KEWAJIBAN LANCAR 100.000.000

II KEWAJIBAN JANGKA PANJANG

II. AKTIVA TETAP 1 Utang Bank
1 Peralatan Proyek 250.000.000 2 Utang Lainnya
2 Inventaris 50.000.000 TOTAL KEWAJIBAN JANGKA PANJANG
3 Peralatan Lainnya 20.000.000 III MODAL
4 Komulasi Penyusutan 10.000.000 1 Modal Disetor 500.000.000
TOTAL AKTIVA TETAP 330.000.000 2 Laba ditahan 400.000.000
3 Laba Tahun berjalan
III. Aktiva lainnya KEKAYAAN BERSIH 900.000.000

TOTAL AKTIVA 1.000.000.000 TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL 1.000.000.000

Denpasar, ................... 2019

PT........................................................
Penanggung Jawab Badan Usaha

Nama, Tanda Tangan, Materai 6000 & Stempel

( .................................)