Format 1.

Contoh Format Surat Permohonan

(Kop perusahaan)

Jakarta, ........................

Nomor :
Hal : Permohonan Penyampaian Komitmen Izin Usaha yang masih berlaku
Lampiran :

Kepada Yth.
Kepala Pusat Perlindungan Varietas Tanaman
dan Perizinan Pertanian
di
Jakarta

Bersama ini kami :

1. Nama Pemohon :
2. Jabatan :
3. Nama Perusahaan :
4. Alamat/No telp/Email :

Mengajukan permohonan untuk menyampaikan komitmen terhadap pengajuan Izin Usaha

Perkebunan yang masih berlaku dalam rangka usaha ........................................................
Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya, ditandatangani oleh yang
berhak di atas materai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggung jawabkan temasuk
dokumen/data yang terlampir.

Hormat Kami,
PT..................
stempel perusahaan
materai

Nama Jelas
Direktur........
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Nama Perusahaan :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa dokumen yang kami sampaikan adalah benar dan sah.

Apabila dikemudian hari terjadi perubahan data terhadap izin usaha yang telah terbit, maka
Saya selaku .............. PT. ............ akan menyampaikan laporan kepada Direktur Jenderal
Perkebunan melalui Kepala Pusat PVTPP.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, Saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan.

…………………, ………………
Yang membuat pernyataan

Materai
6000

__________________________