Aplikasi End User Declaration (EUD) untuk pembelian produk Bahan Baku Obat

Kop Surat Perusahaan/Instansi

SURAT PERNYATAAN PELANGGAN SEBAGAI PENGGUNA AKHIR UNTUK

PEMBELIAN DAN PENGGUNAAN PRODUK BAHAN BAKU OBAT

Saya/Kami yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Perusahaan : ..........................................................

Alamat :..........................................................

Bidang Usaha : ..........................................................

NPWP :..........................................................

SIUP :..........................................................

Nama Penanggung Jawab :..........................................................

No Telpon :..........................................................

Alamat Email :..........................................................

No Hp :..........................................................

Telah memesan/membeli senyawa kimia dari

Nama Dealer : PT. MULTI MEDIKA LABORATORY

Alamat Dealer : KOMP. MMTC WAREHOUSE BLOK A-8 Jl. Pasar V Barat DS Medan Estate 20371

Dengan perincian sebagai berikut:

No. PO:
No Nama Produk No. Katalog Kemasan Jumlah

Senyawa tersebut semata-mata hanya digunakan untuk . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Produk tersebut tidak digunakan untuk keperluan pembuatan obat-obatan.

Saya/kami dengan ini menyatakan bahwa Barang tersebut betul-betul digunakan untuk tujuan diatas dan tidak
untuk dijual kembali atau dipindahtangankan kepada pihak lain.

Tempat, Tanggal ……………..

Materai 6000 Stempel

Stempel Perusahaan

(Nama Penanggung Jawab)

Jabatan