Kop Surat Perusahaan Mitra Kerja Penyedia Barang dan Jasa

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Jabatan :
Alamat kantor :
Telepon :
Facsimile :
Email address :

Bertindak untuk dan atas nama ............................

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa perusahaan kami sanggup mentaati dan mengikuti peraturan Pengadaan Barang dan
Jasa PT ANTAM (Persero) Tbk, dan tunduk pada peraturan lain yang berlaku di PT ANTAM
(Persero) Tbk, maupun perundang-undangan yang berlaku.

2. Bahwa perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak dalam proses
permohonan atau telah ditetapkan dalam kondisi pailit atau bangkrut, kegiatan usaha tidak
sedang dihentikan dan tidak sedang menjalankan sanksi pidana, serta tidak dalam proses
kasus pidana.

3. Bahwa surat pernyataan ini kami buat tanpa ada kolusi Pejabat Supply Chain Management
(SCM) / Procurement and Material / Procurement*) PT ANTAM (Persero) Tbk atau oknum
pejabat PT ANTAM (Persero) Tbk.
Apabila di kemudian hari kami mengingkari pernyataan di atas atau ditemukan bahwa pernyataan /
keterangan yang kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dituntut di muka pengadilan dan
bersedia dikeluarkan dari Daftar Penyedia Barang dan Jasa serta dimasukkan dalam daftar Daftar
Hitam (black list) PT ANTAM (Persero) Tbk

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan rasa penuh tanggung jawab, tanpa paksaan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………, …………………………

Direksi/Penanggung Jawab Perusahaan

Meterai
Rp 6.000

(tanda tangan dan stempel perusahaan di atas materai)