SURAT PERNYATAAN

MITRA KERJA DALAM PELAKSANAAAN

PENGADAAN BARANG DAN JASA SECARA ELEKTRONIK (eSCM)
PT ANTAM Tbk.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan :

Email :

HP :

Bertindak dan atas nama

Perusahaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk mengikuti kegiatan pengadaaan barang dan jasa secara
elektronik (eSCM) di PT ANTAM Tbk. Dan tunduk pada persyaratan-persyaratan yang berlaku
sebagai berikut:

1. Telah melakukan pendaftaran Pakta Integritas Mitra Kerja ANTAM secara online;
2. Setuju untuk menegakan Pakta Intregitas Mitra Kerja ANTAM:
a. Tidak akan melakukan praktek KKN dengan oknum karyawan ANTAM atau sesama
Mitra Kerja dalam proses pengadaan barang dan jasa di lingkungan ANTAM;
b. Sanggup memenuhi segala persyaratan yang tercantum pada dokumen pengadaaan
dan tunduk pada perundang-undangan yang berlaku;
c. Dalam proses pengadaan barang dan jasa di lingkungan ANTAM, berjanji akan
menyampaikan informasi yang benar dan dapat dipertanggungjawabkan,
transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan
sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari
penyiapan penawaran, pelaksanaaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan;
d. Apabila di kemudian hari kami mengingkari pernyataan diatas atau ditemui bahwa
keterangan/data penawaran yang kami berikan tidak benar, maka kami bersedia
dituntut di muka pengadilan dan bersedia dikeluarkan dari Daftar Mitra Kerja serta
dimasukan dalam Daftar Hitam (black list) ANTAM.

3. Dalam hal kami melimpahkan tugas pemasukan penawaran dan pendaftaran Mitra
Kerja kepada Staf yang ditunjuk, maka kami tetap bertanggung jawab atas semua
informasi penawaran yang dimasukan ke dalam sistem eSCM ANTAM;
 4. Dalam transaksi eSCM ini kami menugaskan staf perusahaaan sebagai contact person
dan memasukan penawaran secara elektronis (jika ada):
a. Nama :
b. Jabatan :
c. Email :
d. HP :
5. Kami bertanggung jawab atas penjagaan kerahasiaan password dan bertanggung
jawab atas transaksi dan kegiatan lain yang menggunakan sistem eSCM ANTAM;
6. Kami akan mematuhi peraturan perundang –undangan yang berlaku di Indonesia dan
mematuhi Standar Etika ANTAM;
7. Kami Akan tunduk pada semua peraturan yang berlaku di Indonesia yang berhubungan
dengan, tetapi tidak terbatas pada, pengunaaan jaringan yang terhubung pada
internet khususnya pada fasilitas eSCM ANTAM;
8. Kami menyadari bahwa usaha apapun untuk dapat menembus sistem komputer dengan
tujuan memanipulasi data eSCM ANTAM merupakan tindakan melanggar hukum;
9. Kami setuju untuk segera memberitahukan kepada SCM Group / Procurement &
Material Management ANTAM apabila mengetahui adanya penyalahgunaan, gangguan
keamanan account eSCM kami oleh pihak lain yang tidak berhak.

Direksi / Penanggung Jawab Perusahaaan

Materai
Rp 6000

Nama :

Tanggal :

Catatan:

- Surat pernyataan ini harus ditandatangani oleh Pengurus Perusahaan yang tercantum
dalam AKTA Perusahaan terakhir pada saat ditandatangani.
- ANTAM dapat memperbaiki , menambah, atau mengurangi ketentuan ini setiap saat,
dengan atau tanpa pemberitahuan sebelumnya. Setiap Mitra Kerja terikat dan
tunduk kepada ketentuan yang telah diperbaiki / ditambah / dikurangi.
 (KOP PERUSAHAAN)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Jabatan :
Alamat kantor :
Telepon :
Facsimile :
Email address :

Bertindak untuk dan atas nama ............................ 1

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa perusahaan kami sanggup mentaati dan mengikuti peraturan Pengadaan Barang dan
Jasa PT ANTAM Tbk, dan tunduk pada peraturan lain yang berlaku di PT ANTAM Tbk, maupun
perundang-undangan yang berlaku.

2. Bahwa perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usaha
tidak sedang dihentikan dan tidak sedang menjalankan sanksi pidana, serta tidak dalam proses
kasus pidana.

3. Bahwa surat pernyataan ini kami buat tanpa ada kolusi Pejabat Supply Chain Management
(SCM) / Procurement and Material / Procurement*) PT ANTAM Tbk atau oknum pejabat PT
ANTAM Tbk.
Apabila di kemudian hari kami mengingkari pernyataan di atas atau ditemukan bahwa pernyataan /
keterangan yang kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dituntut di muka pengadilan dan
bersedia dikeluarkan dari Daftar Penyedia Barang dan Jasa serta dimasukkan dalam daftar Daftar Hitam
(black list) PT ANTAM Tbk.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan rasa penuh tanggung jawab, tanpa paksaan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………, …………………………

Direksi/Penanggung Jawab Perusahaan

Materai
Rp 6000

(tanda tangan dan stempel perusahaan di atas materai)

1
Nama perusahaan yang mendaftar