Uji Kelayakan Penyedia Barang Jasa

1. SKK Migas telah menerapkan Sistem Manajemen Anti Penyuapan (SMAP) SKK Migas
yang mengacu pada SNI ISO 37001:2016.
2. Terkait dengan proses pengadaan barang jasa, dokumen berikut adalah bagian dari proses Uji
Kelayakan Penyedia Barang Jasa yang dipersyartakan SMAP SKK Migas (selanjutnya
disebut dengan Dokumen Uji Kelayakan PBJ), dan tidak menghilangkan kriteria lainnya
yang sudah ditetapkan dalam Peraturan Presidan Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah dan peraturan perubahannya.
3. Terdapat 3 (tiga) jenis Dokumen Uji Kelayakan PBJ dengan penjelasan sebagai berikut:
a. Formulir Pakta Integritas SMAP SKK Migas;
 Pakta Integritas SMAP SKK Migas ditandatangani oleh penyedia barang jasa yang
ditunjuk sebagai pemenang oleh PPK;
 Pakta Integritas SMAP SKK Migas yang disertakan dalam dokumen pengadaan
digunakan sebagai rujukan oleh peserta pengadaan dalam melengkapi Surat
Kesanggupan Menandatangani Pakta Integritas SMAP SKK Migas;
b. Surat Kesanggupan Menandatangani Pakta Integritas SMAP SKK Migas;
 Surat Kesanggupan Menandatangani Pakta Integritas SMAP SKK Migas
ditandatangani oleh seluruh penyedia barang jasa yang mendaftar untuk paket
pekerjaan di SKK Migas.
c. Formulir Uji Kelayakan SMAP SKK Migas untuk Penyedia Barang Jasa.
 Formulir Uji Kelayakan untuk Penyedia Barang Jasa SKK Migas ditandatangani oleh
seluruh penyedia barang jasa yang mendaftar untuk paket pekerjaan di SKK Migas.
4. Dokumen 3.a. dan 3.b. dibuat di atas kop surat perusahaan (untuk badan usaha), diisi lengkap
dan data/fakta yang sebenarnya, dan ditandatangani di atas meterai oleh:
a. Pimpinan Perusahaan/Perseorangan (jika bukan merupakan badan usaha); atau
b. Yang diberi kuasa oleh Pimpina Perusahaan, yang namanya tercantum dalam Akte
Perusahaan (untuk badan usaha).
Salinan dokumen disertakan saat penyampaian dokumen kualifikasi (diunggah ke SPSE jika
pengadaan dilakukan melalui SPSE) dan aslinya disampaikan kepada POKJA ULP/PP saat
pembuktian kualifikasi.
5. Untuk Perusahaan yang menerapkan Kerja Sama Operasi (KSO), maka masing-masing
Perusahan yang tergabung dalam KSO tersebut harus melengkapi dokumen ini.
6. Pokja ULP/PP dapat mendiskualifikasi peserta pengadaan yang tidak mengikuti ketentuan
Uji Kelayakan Penyedia Barang Jasa ini.
 PAKTA INTEGRITAS PENYEDIA BARANG/JASA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Tubagus Erdhi Wardhana
Alamat : Jl. Wijaya Timur I/7 Rt/Rw. 015/002, Petogogan, Keb.Baru
Perusahaan : PT Trans Bagus Digitalindo
Jabatan : Direktur
adalah Penyedia untuk pengadaan barang/jasa :
Nama Pekerjaan : ______________________________________________
Nomor dan Tanggal Kontrak : ______________________________________________
Nilai Kontrak : ______________________________________________

telah mendapatkan sosialisasi Sistem Manajemen Anti Penyuapan di SKK Migas, dan dengan ini
menyatakan sebagai berikut :

1. Telah memahami, mematuhi dan mendukung penuh penerapan Sistem Manajemen Anti
Penyuapan di SKK Migas;
2. Akan mensosialisasikan dan memberikan pemahaman tentang Sistem Manajemen Anti
Penyuapan di SKK Migas kepada tenaga kerja di perusahaan tempat saya bekerja yang
ditugaskan di SKK Migas;
3. Tidak berkeberatan mengimplementasikan Sistem Manajemen Anti Penyuapan atau
Pengendalian Internal Anti Penyuapan di Perusahaan tempat saya bekerja;
4. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
5. Akan melaksanakan pekerjaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
6. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Demikian PAKTA INTEGRITAS ini dibuat dan ditandatangani atas kesadaran sendiri dan penuh
tanggung jawab.

Tangerang, 9
November 2020
Yang membuat pernyataan,
(__________________)
[nama jelas]
 [Contoh Surat Kesanggupan Menandatangani Pakta Integritas SMAP SKK Migas]

PERNYATAAN KESANGGUPAN MENANDATANGANI PAKTA

INTEGRITAS SMAP SKK MIGAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tubagus Erdhi Wardhana
No. Identitas : 3174072611710002
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : PT. Trans Bagus Digitalindo
Alamat : Ruko bali view no. 8 (Perum bali view) No. 46,Pisangan
Telepon/Fax : 021-29500424
Email : info@tbdigitalindo.com

Dengan ini menyatakan bahwa saya atau wakil sah yang ditunjuk untuk mewakili [perusahaan]
bersedia untuk menandatangani Pakta Integritas SKK SMAP SKK Migas jika [perusahaan]
ditunjuk sebagai pemenang.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Tangerang, 9 November 2020

Yang membuat pernyataan,

NNMaterai
6000

(__________)
[nama jelas]
 [Contoh Formulir Uji Kelayakan SMAP SKK Migas Untuk Penyedia Barang Jasa]

FORMULIR UJI KELAYAKAN SMAP SKK MIGAS

UNTUK PENYEDIA BARANG JASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tubagus Erdhi Wardhana
No. Identitas : 3174072611710002
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : PT Trans Bagus Digitalindo
Alamat : Ruko bali view no. 8 (Perum bali view) No. 46,Pisangan
Telepon/Fax : 021-29500424
Email : info@tbdigitalindo.com
menyatakan bahwa isian formulir uji kelayakan SMAP SKK Migas untuk Penyedia Barang Jasa
ini dilengkapi dengan benar, dengan informasi sebagai berikut:
Informasi Badan Usaha:
1. Apakah perusahaan memiliki sistem manajemen anti penyuapan (Ya/Tidak)*?
Jika “Ya”, jelaskan sistem manajemen anti penyuapan yang dimiliki/diterapkan. Jika
“Tidak”, apakah ada rencana akan implementasi.

2. Apakah perusahaan penyedia barang/jasa memiliki reputasi penyuapan, penipuan,

ketidakjujuran atau perbuatan buruk serupa, atau pernah diinvestigasi, dituduh, dikenakan
sanksi, atau dicekal karena penyuapan atau perbuatan kriminal serupa (Ya/Tidak)*?
Jika “Ya”, mohon didetailkan kasus nya.
Informasi Perseorangan / Pemegang Saham dan Manajemen Perusahaan:
1. Apakah salah satu / beberapa / semua pemegang saham dan/atau manajemen memiliki
reputasi penyuapan, penipuan, ketidakjujuran atau perbuatan buruk serupa, atau pernah
diinvestigasi, dituduh, dikenakan sanksi, atau dicekal karena penyuapan atau perbuatan
kriminal serupa (Ya/Tidak)*?
Jika “Ya”, mohon didetailkan kasus dan nama-nama personil yang terkait.

2. Apakah salah satu / beberapa / semua pemegang saham dan/atau manajemen memiliki
hubungan langsung atau tidak langsung dengan pelanggan organisasi atau pejabat publik
yang relevan, yang dapat menjurus pada penyuapan (hal ini termasuk orang yang bukan
pejabat publik tetapi langsung atau tidak langsung dekat dengan pejabat publik, atau calon
pejabat publik dll) (Ya/Tidak)*?
Jika “Ya”, mohon sebutkan nama dan hubungannya

Demikian Formulir Uji Kelayakan SMAP SKK Migas untuk Penyedia Barang Jasa ini saya buat
dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa
data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan
secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.
Tangerang, 9 November 2020
Yang membuat pernyataan,
 NNMaterai
6000

(Tubagus Erdhi Wardhana)

Direktur