LSP PPT MIGAS

Yang terhormat,
LSP PPT Migas
Jl. Sorogo No. 1 Cepu, 58315
Kabupaten Blora Jawa Tengah

tanggal.......................................

TELEPON (0296) 421888 Ext. 1201 FAKSIMILE (0296) 422143

http://www.pusdiklatmigas.com e-mail:informasi@pusdiklatmigas.com

LAPORAN PEMANTAUAN PEMENUHAN PERSONIL SERTIFIKASI

I.

II.

Data Personil
1. Nama
2. Alamat
3. Jenis Sertifikasi
4. Nomor Sertifikat

:
:
:
:

Data Perusahaan
1. Nama Perusahaan
2. Alamat Perusahan

III.

:
:

Pernyataan Pemegang Sertifikat

NO.
URAIAN

YA

TIDAK

No. FORM

F. 14. 01. A

No. REV.

HAL.

1 dari 2

Memenuhiketentuan skema sertifikasi sesuai ruang lingkupnya

Melakukan pekerjaan sesuai dengan kompertensinya

Mengajukan uji kompetensi sebelum masa berlaku sertifikat

habis
Tidak diperbolehkan bekerja jika telah mendapatkan 3 (tiga) kali
pernyataan tidak puas dari pemakai jasa dan sanggup dicabut
hak-haknya sebagai pemilik sertifikat kompetensi.
Tidak menyalahgunakan sertifikasi dan sertifikat yang dapat
merugiokan Lembaga sertifikasi.
Bertindak dengan cara yang dapat dipercaya dan tidak
berpengaruh oleh hambatan keuangan dan hal lain yang tidak
sepatutnya.
Tidak memberikan informasi yang bersifat rahasia kepada pihak
lain yang tidak berkepentingan.
Bertanggung jawab penuh terhadap pekerjaan dan tidak boleh
menerima apapun diluar perjanjian kontrak.
Tidak bertindak apapan yang merugikan reputasi atau pemakai
jasa.
Jika melanggar pernyataan ini, maka saya sanggup untuk
diperikasa sesuai dengan peraturan yang berlaku.

5
6

7
8
9
10

Dokumen ini milik LSP-PPT

MIGAS, isi dokumen ini tidak
diperkenankan untuk digandakan
atau disalin tanpa izin tertulis LSPPPT MIGAS

LSP-PPT MIGAS

IV. Data Unjuk Kerja :

LSP PPT MIGAS

Unjuk kerja selama tahun ........ s/d tahun .........., sebagai berikut :
NO.

URAIAN

Belum pernah mengalami kecelakaan kerja

Penah mengalami kecelakaan kerja . kali

Ya

Tidak

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipakai

seperlunya.
................................
Tanggal :..................................
Mengetahui,
Wakil Perusahaan

Yang bersangkutan

( .. )

( . )

DIISI OLEH TIM SURVAILEN LSP PPT MIGAS :

Dengan ini tim survailen merekomendasikan, bahwa yang bersangkutan :
Masih memenuhi syarat memegang sertifakat LSP PPT Migas PPT Migas
Tidak memenuhi syarat memegang sertifakat LSP PPT Migas
Tim Survailen
Ketua Tim Survailen

Anggota

( .. )

( .)

Format ini harap dikirim kembali ke LSP PPT Migas pada tanggal.................................20.......
Format tersebut dapat di-download di www.pusdiklatmigas.com
pilih button sertifikasi pilih pendaftaran
Dokumen ini milik LSP-PPT
MIGAS, isi dokumen ini tidak
diperkenankan untuk digandakan
atau disalin tanpa izin tertulis LSPPPT MIGAS

LSP-PPT MIGAS

No. FORM

F. 14. 01. A

No. REV.

HAL.

2 dari 2