KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa [Nama Calon/Mitra Usaha] yang berkedudukan

di…….,

1. Tidak dalam pengawasan Pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan.
2. Benar-benar tidak dalam menjalani sanksi hukum dan mempunyai wewenang
menandatangani kontrak.
3. Benar-benar tidak memiliki masalah dengan BUMN manapun.
4. Data yang disampaikan sesuai dengan data asli dari instansi yang menerbitkan.
5. Siap untuk dilakukan Vendor Asessment
6. Sanggup melaksanakan pekerjaan JASA SEWA KENDARAAN DI LINGKUNGAN PT
TIMAH DENGAN SPH NO. 5100000XXX (“Pekerjaan”) apabila ditunjuk sebagai
pelaksana Pekerjaan.

[Nama Calon/Mitra Usaha] menyatakan akan mematuhi pedoman pengadaan barang/jasa di

lingkungan PT TIMAH Tbk, dokumen pengadaan dan perjanjian serta tidak akan menuntut
PT TIMAH Tbk termasuk menuntut ganti rugi sehubungan dengan pengadaan/Pekerjaan.

Apabila dikemudian hari Surat Pernyataan ini tidak sesuai dengan sebenarnya, maka kami
bersedia untuk diberikan sanksi tidak bisa ikut dalam proses Pengadaan Barang dan Jasa
sesuai ketentuan yang berlaku di PT TIMAH Tbk.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bertanggung jawab.

[Kota]. dd mm yyyy

Hormat kami

cap perusahaan, materai 10000

Nama

Direktur