SURAT PERNYATAAN PENYEDIA

BARANG DAN/ATAU JASA

DALAM PELAKSANAAN
PENGADAAN BARANG DAN/ATAU JASA ELEKTRONIK (e-Procurement)
PT PEMBANGUNAN JAYA ANCOL TBK
DAN
ANAK USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan :

E-mail :

No.Tlp/HP :

Bertindak untuk dan atas nama :

Perusahaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk mengikuti kegiatan pengadaan barang dan/atau jasa
secara elektronik (e-Procurement) di PT Pembangunan Jaya Ancol Tbk dan Anak Usaha dan
tunduk pada persyaratan-persyaratan yang berlaku sebagai berikut:

1. Telah melakukan registrasi penyedia barang dan/atau jasa melalui sistem e-Procurement
PT Pembangunan Jaya Ancol Tbk dan Anak Usaha secara online dan data-data yang
dipersyaratkan telah diverifikasi secara faktual oleh panitia penyedia barang dan/atau
jasaPT Pembangunan Jaya Ancol Tbk dan/atau Anak Usaha.
2. Setuju untuk menegakkan Pakta Integritas penyedia barang dan/atau jasa di PT
Pembangunan Jaya Ancol Tbk dan Anak Usaha, yang tercantum di bawah ini

Hal : 1/5
 PAKTA INTEGRITAS

Dalam pelaksanaan pekerjaan pengadaan barang dan/atau jasa di lingkungan PT

Pembangunan Jaya Ancol Tbk dan/atau Anak Usaha, penyedia barang dan/atau jasa
sanggup :

a. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) serta Praktik
Penyuapan dengan oknumkaryawan PT Pembangunan Jaya Ancol Tbk dan/atau Anak
Usaha atau sesama penyedia barang dan/atau jasa dalam proses pengadaan barang
dan/atau jasa di lingkungan PT Pembangunan Jaya Ancol Tbk dan/atau Anak Usaha;
b. Tidak menawarkan, menjanjikan, memberikan, menerima atau meminta keuntungan
yang tidak semestinya dari nilai apapun (berupa keuangan atau non keuangan),
langsung atau tidak langsung yang berkaitan dengan jabatannya dan berlawanan
dengan tugas/kewajibannya selama proses pengadaan barang dan/atau jasa di
lingkungan PT Pembangunan Jaya Ancol, Tbk dan/atau anak usahanya;
c. Bersedia untuk melaporkan kepada PT Pembangunan Jaya Ancol, Tbk dan/atau anak
usahanya apabila menemukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam
mekanisme proses pengadaan barang dan/atau jasa di lingkungan PT Pembangunan
Jaya Ancol, Tbk dan/atau anak usahanya yang terjadi antara penyedia barang dan/atau
jasa dengan oknum karyawan dan/atau dengan sesama penyedia barang dan/atau jasa;
d. Memenuhi segala persyaratan yang tercantum pada dokumen pengadaan barang
dan/atau jasa dan tunduk pada peraturan-peraturan yang berlaku di lingkungan PT
Pembangunan Jaya Ancol Tbk dan/atau Anak Usaha serta peraturan perundang-
undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia;
e. Berjanji untuk menyampaikan informasi yang benar dan dapat
dipertanggungjawabkan serta melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan
profesional dengan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal
untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan,
dan penyelesaian pekerjaan/ pengiriman barang;
f. Mendukung dan menerapkan kebijakan yang sejalan dengan Program Pelestarian
Lingkungan hidup; dan
g. Apabila di kemudian hari penyedia barang dan/atau jasa mengingkari pernyataan di
atas atau ditemui bahwa keterangan/data penawaran yang kami berikan tidak benar,
maka kami bersedia untuk menanggung segala resiko hukum yang mungkin timbul
sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku termasuk namun tidak
terbatas pada dituntut di muka pengadilan dan bersedia dikeluarkan dari Daftar
Penyedia Barang dan/atau Jasa serta dimasukkan dalam Daftar Hitam (black list) PT
Pembangunan Jaya Ancol Tbk dan/atau Anak Usaha.

Hal : 2/5
3. Dalam hal pengurus / direksi perusahaan penyedia barang dan/atau jasa melimpahkan
tugas pemasukan penawaran dan registrasi penyedia barang dan/atau jasa kepada staf
yang ditunjuk, maka pengurus / Direksi tetap bertanggung jawab atas semua informasi
penawaran yang dimasukkan ke dalam sistem e-Procurement PT Pembangunan Jaya
Ancol Tbk dan/atau Anak Usaha;

4. Dalam transaksi e-Procurement PT Pembangunan Jaya Ancol Tbk dan/atau Anak Usaha
ini saya sebagai penyedia barang dan/atau jasa, menugaskan staf/pegawai berikut sebagai
kuasa perusahaan dan memasukkan penawaran secara elektronik (jika ada):

a. Nama :

b. Jabatan :

c. Perusahaan :

d. E-mail :

e. No.Telp/HP :

5. Penyedia barang dan/atau jasa bertanggung jawab atas penjagaan kerahasiaan nama
pengguna (username) dan kata kunci (password) dan bertanggung jawab atas
semua transaksi dan kegiatan lain yang menggunakan sistem e-Procurement PT
Pembangunan Jaya Ancol Tbk dan Anak Usaha;
6. Penyedia barang dan/atau jasa wajib mematuhi peraturan perundang - undangan maupun
etika bisnis / norma-norma yang berlaku di Negara Republik Indonesia;
7. Penyedia barang dan/atau jasa tunduk pada semua peraturan yang berlaku di Negara
Republik Indonesia, khususnya yang berhubungan dengan proses pengadaan barang
dan/atau jasa dan Undang-Undang tentang transaksi elektronik, dan tidak terbatas pada
penggunaan jaringan yang terhubung pada internet, khususnya pada fasilitas sistem e-
Procurement PT Pembangunan Jaya Ancol Tbk dan Anak Usaha;
8. Penyedia barang dan/atau jasa menyadari bahwa usaha apapun untuk menembus sistem
aplikasi dan jaringan komputer dengan tujuan memanipulasi data sistem e-Procurement
PT Pembangunan Jaya Ancol Tbk dan Anak Usaha merupakan tindakan melanggar
hukum; dan

Hal : 3/5
 9. Penyedia barang dan/atau jasa setuju untuk segera memberitahukan kepada panitia
pengadaan barang dan/atau jasa PT Pembangunan Jaya Ancol Tbk dan Anak Usaha
apabila mengetahui adanya penyalahgunaan akun untuk masuk ke dalam sistem e-
Procurement miliknya oleh pihak lain yang tidak berhak atau jika ada gangguan
keamanan atas akun untuk masuk ke dalam sistem e-Procurement miliknya.

PT Pembangunan Jaya Ancol Tbk dan/atau Anak Usaha dapat memperbaiki, menambah, atau
mengurangi ketentuan ini setiap saat. Setiap penyedia barang dan/atau jasa terikat dan tunduk
kepada ketentuan yang telah diperbaiki/ditambah/dikurangi.

Tanda Tangan di atas Meterai Rp. 10.000,-

Nama :

Tanggal :

Catatan:

*) Surat pernyataan ini dicetak dengan menggunakan kop surat perusahaan dan
ditandatangani oleh pengurus perusahaan yang tercantum dalam Akta Perusahaan
terakhir pada saat ditandatangani.

Hal : 4/5
 KEBIJAKAN ANTI PENYUAPAN

PT /CV ……..........................…………………

PT/CV ………….................................…... berkomitmen menerapkan paktik Anti Penyuapan

dalam rangka mewujudkan Perusahaan yang berintegritas dan bersih dari praktik penyuapan
sebagai upaya pencegahan korupsi kepada para pemangku kepentingan, dengan cara:

1. Mengimplementasikan nilai-nilai integritas dan berpedoman pada kode etik.

2. Seluruh karyawan tidak diperkenakan untuk melakukan komunikasi kepada stakeholders yang
mengarah kepada praktik Korupsi, Kolusi, Nepotisme dan Penyuapan.
3. Seluruh karyawan tidak diperkenakan untuk melakukan praktik Korupsi, Kolusi, Nepotisme dan
Penyuapan.
4. Seluruh karyawan wajib berperan aktif dalam pencegahan KKN dan Praktik Penyuapan di
lingkungan perusahaan dengan melaporkan kepada pihak internal perusahaan yang berwenang
apabila mengetahui indikasi KKN dan Praktik Penyuapan.
5. Tidak menerima dan memberikan sesuatu kepada pihak-pihak yang berkepentingan dengan
bisnis Perusahaan.

Jakarta, ................ ,
PT/CV ………......................................

.................................................................
Direktur Utama