PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Andi Asrianto Sakka

Jabatan : Direktur
Ber:ndak : CV. Bintang Karya Nusantara
Untuk dan
atas nama

dalam rangka pengadaan Pengawasan Pekerjaan Pembangunan Jaringan Backbone Fiber

Op:c pada di pengawasan Industri SIER Surabaya dan Kawasan Industri SIEB Berbek Sidoarjo
berkomitmen melaksanakan konstruksi keselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan
memas:kan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi :

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga keda kompeten berser:fikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan;
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP); dan
7. Memenuhi 9 (sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.

Surabaya 25, Juli 2023

Materai

Andi Asrianto Sakka

Direktur
Nomor :
Lampiran : 5 Lembar
Perihal : Surat Penawaran

Kepada Yth.
Divisi Umum dan Pengadaan PT SIER Jl. Rungkut Industri Raya No. 10 Surabaya

Setelah kami mempelajari dengan saksama dokumen penunjukan langsung termasuk berita
acara penjelasan dan adendumnya (apabila ada), dengan ini kami mengajukan penawaran
untuk Paket Pekerjaan:

Pengawasan Pekerjaan Pembangunan Jaringan Backbone Fiber OpBc di Kawasan Industri

SIER Surabaya dan Kawasan Industri SIEB Berbek Sidoarjo.

Sebesar Rp. 200.000.000 dalam angka (Dua Ratus Juta Rupiah) sudah termasuk Ppn.

Dalam penawaran ini sudah termasuk pengadaan tenaga kerja, bahan, peralatan, biaya
umum, dan keuntungan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 150 hari kalender sesuai dengan yang tercantum
dalam surat perintah mulai kerja.

Penawaran ini berlaku selama 60 (enam puluh) hari kalender sejak pembukaan penawaran.

Penawaran ini terdiri dilengkapi dengan lampiran :

1. BQ Penawaran
2. Pakta Integritas
3. Surat Pernyataan
4. Form Komitmen TKDN
5. dll

Surabaya, 25 Juli 2023

CV. Bintang Karya Nusantara

matrai

Andi Asrianto Sakka

Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Andi Asrianto Sakka

Jabatan : Direktur
Ber:ndak : CV. Bintang Karya Nusantara
Untuk dan
atas nama

dalam rangka pengadaan Pengawasan Pekedaan Pembangunan Jaringan Backbone Fiber

Op:c pada di Kawasan Industri SIER Surabaya dan Kawasan Industri SIEB Berbek Sidoa{o
dengan ini.

1. Tidak akan melakukan pratek Korupsi, Kolusi, dan Nepo:sme (KKN);

2. Akan mengiku: proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai dengan SNI ISO 37001:2016 tentang Sistem
Manajemen An: Penyuapan (SMAP) dan ketentuan peraturan perundang-undangan;
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administra:f, menerima sanksi pencantuman dalam Dacar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
4. Berkomitmen mendukung, melaksanakan dan menerapkan sistem manajemen K3 yang
berlaku di PT SIER demi tercapainya nihil kecelakaan serta lingkungan kerja yang aman'
nyaman, sehat, efisien dan produk:f

Surabaya, 25 July 2023

CV. BINTANG KARYA NUSANTARA

Matrai

Andi Asrianto Sakka

Direktur
 SURAT PERNYATAAN PENYEDIA JASA

Sehubungan dengan keikutsertaan kami, CV. Bintang Karya Nusantara yang beralamat di Jl
Nginden 3E no 5 – Surabaya. Pekenaan Pembangunan Jaringan Backbone Fiber Op:c di di
Kawasan Industri SIER Surabaya dan Kawasan Industri SIEB Berbek Sidoado maka Kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Andi Asrianto Sakka

Jabatan : Direktur
Ber:ndak : CV. Bintang Karya Nusantara
Untuk dan.
atas nama

Selanjutnya ber:ndak untuk dan atas nama Perusahaan sebagaimana disebutkan di atas,
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya dan/atau Perusahaan saya :dak pernah dihukum berdasarkan putusan
pengadilan atas :ndakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;
2. Saya dan/atau Perusahaan saya :dak sedang dinyatakan, :dak pailit, kegiatan usaha
:dak sedang dihen:kan, :dak sedang menjalani proses hukum pidana sebagai
tersangka dan :dak sedang dalam pengawasan pengadilan;
3. Saya dan/atau Perusahaan saya :dak pernah terlibat kasus penyuapan dan gra:fikasi
atau memiliki reputasi serupa, atau pernah diinves:gasi, dituduh, dikenakan sanksi,
atau dicekal karena penyuapan atau perbuatan kiminal serupa;
4. Saya dan/atau Perusahaan saya :dak masuk dalam Dacar Hitam PT Surabaya Industrial
Estate Rungkut (SIER) atau Pemerintah;
5. Saya dan/atau Perusahaan saya :dak terdapat conflict of interest dalam mengiku:
proses pengadaan ini;
6. Saya dan/atau Perusahaan saya :dak memliki hubungan keluarga/ saudara dengan
pemberi proyelvbantuan/pekerjaan lainnya;
7. Saya dan/atau Perusahaan saya :dak dalam sengketa dengan Pengguna Barang dan
Jasa;
8. Saya dan/atau Perusahaan saya bersedia untuk mematuhi dan mentaa: segala
ketentuan yang diatur dalam pelaksanaan Pengadaan Barang dan Jasa Perseroan,
kontrak dan dokumen-dokumen Pengadaan Barang dan Jasa lainnya;
9. Saya dan/atau Perusahaan saya menjamin bahwa se:ap pernyataan yang dibuat,
dokumen, data, dan/atau informasi yang disampaikan sehubungan dengan
pelaksanaan pengadaan ini adalah lengkap, benar dan tepat dalam se:ap rinciannya
serta dapat di pertanggung jawabkan;
10. Saya dan/atau Perusahaan saya sanggup melaksanakan pekerjaaan apabila ditunjuk
sebagai Pemenang;
11. Saya dan/atau Perusahaan saya :dak akan menuntut dan/atau melakukan gugatan
hukum apapun kepada PT Surabaya Industrial Estate Rungkut (SIER) apabila :dak
 dinyatakan sebagai Pemenang dan/atau proses pengadaannya dibatalkan karena
perubahan sasaran dan pencapaian target dan/atau kondisi lain yang diperlukan PT
Surabaya Industrial Estate Rungkut (SIER) tanpa diperlukan pemberian penjelasan atau
pemberitahuan alasan pembatalannya

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila pernyataan yang kami buat di atas terbuk: :dak lengkap, :dak benar
dan/atau :dak tepat maka kami bersedia menerima sanksi administra:f yaitu dimasukkan
dalam Dacar Hitam Perusahaan dalam jangka waldu selama 2 (dua) tahun dan/atau
dilaporkan secara pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
dan/atau :ndakan lainnya sesuai ketentuan yang berlaku di PT Surabaya Industrial Estate
Rungkut (SIER).

Surabaya 25, Juli 2023

CV. Bintang Karya Nusantara

Materai

Andi Asrianto Sakka

Direktur