SURAT PERNYATAAN

PENYEDIA BARANG DAN JASA

DALAM PELAKSANAAN
PENGADAAN BARANG DAN JASA SECARA ELEKTRONIK (e-Procurement)
PT. PEMBANGUNAN JAYA ANCOL, TBK
DAN
PT. TAMAN IMPIAN JAYA ANCOL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :_____________________________________________________

Jabatan : _____________________________________________________

E-mail : _____________________________________________________

No.Tlp/HP : _____________________________________________________

Bertindak untuk dan atas nama

Perusahaan : ______________________________________________________

Alamat : ______________________________________________________

______________________________________________________

Dengan ini menyatakan bersedia untuk mengikuti kegiatan pengadaan barang dan jasa secara
elektronik (e-Procurement) di PT. Pembangunan Jaya Ancol,Tbk dan PT. Taman Impian Jaya
Ancol dan tunduk pada persyaratan‐persyaratan yang berlaku sebagai berikut:

1. Telah melakukan registrasi Penyedia Barang dan Jasa melalui sistem e-Procurement
PT. Pembangunan Jaya Ancol,Tbk dan PT. Taman Impian Jaya Ancol secara online
dan data-data yang dipersyaratkan telah diverifikasi secara faktual oleh Panitia
Pengadaan Barang dan Jasa PT. Pembangunan Jaya Ancol,Tbk dan PT. Taman Impian
Jaya Ancol.
2. Setuju untuk menegakkan Pakta Integritas Penyedia Barang dan Jasa di PT.
Pembangunan Jaya Ancol,Tbk dan PT. Taman Impian Jaya Ancol, yang tercantum di
bawah ini :

Hal : 1/4
 PAKTA INTEGRITAS

Dalam pelaksanaan pekerjaan pengadaan barang dan jasa di lingkungan

PT.Pembangunan Jaya Ancol Tbk dan PT. Taman Impian Jaya Ancol, Penyedia barang
dan jasa sanggup :

a. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dengan
oknum karyawan PT. Pembangunan Jaya Ancol,Tbk dan PT. Taman Impian Jaya
Ancol atau sesama Penyedia Barang dan Jasa dalam proses pengadaan barang dan
jasa di lingkungan PT. Pembangunan Jaya Ancol,Tbk dan PT. Taman Impian Jaya
Ancol;
b. Memenuhi segala persyaratan yang tercantum pada dokumen pengadaan dan tunduk
pada peraturan‐peraturan yang berlaku di lingkungan PT. Pembangunan Jaya Ancol,
Tbk dan PT. Taman Impian Jaya Ancol serta peraturan perundang‐undangan yang
berlaku di Negara Republik Indonesia;
c. Berjanji untuk menyampaikan informasi yang benar dan dapat
dipertanggungjawabkan serta melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan
profesional dengan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal
untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran,
pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/ pengiriman barang;
d. Mendukung dan menerapkan kebijakan yang sejalan dengan Program Pelestarian
Lingkungan hidup;
e. Apabila di kemudian hari Penyedia barang dan Jasa mengingkari pernyataan di atas
atau ditemui bahwa keterangan/data penawaran yang kami berikan tidak benar, maka
kami bersedia dituntut di muka pengadilan dan bersedia dikeluarkan dari Daftar
Penyedia Barang dan Jasa serta dimasukkan dalam Daftar Hitam (black list) PT.
Pembangunan Jaya Ancol,Tbk dan PT. Taman Impian Jaya Ancol
3. Dalam hal pengurus / direksi perusahaan Penyedia Barang dan Jasa melimpahkan tugas
pemasukan penawaran dan registrasi Penyedia Barang dan Jasa kepada staf yang
ditunjuk, maka pengurus / Direksi tetap bertanggung jawab atas semua informasi
penawaran yang dimasukkan ke dalam sistem e-Procurement PT. Pembangunan Jaya
Ancol,Tbk dan PT. Taman Impian Jaya Ancol;
4. Dalam transaksi e-Procurement PT. Pembangunan Jaya Ancol,Tbk dan PT. Taman
Impian Jaya Ancol ini saya sebagai Penyedia Barang dan Jasa, menugaskan staf/pegawai
berikut sebagai Kuasa Perusahaan dan memasukkan penawaran secara elektronik (jika
ada):

Hal : 2/4
 a. Nama : ____________________________________________

b. Jabatan : ____________________________________________

c. E-mail : _____________________________________________

d. No.Telp/HP : _____________________________________________

5. Penyedia Barang dan Jasa bertanggung jawab atas penjagaan kerahasiaan nama
pengguna (username) dan kata kunci (password) dan bertanggung jawab atas transaksi
dan kegiatan lain yang menggunakan sistem e-Procurement PT. Pembangunan Jaya
Ancol,Tbk dan PT. Taman Impian Jaya Ancol;
6. Penyedia Barang dan Jasa wajib mematuhi peraturan perundang ‐ undangan maupun etika
bisnis / norma‐norma yang berlaku di Negara Republik Indonesia;
7. Penyedia Barang dan Jasa tunduk pada semua peraturan yang berlaku di Negara Republik
Indonesia, khususnya yang berhubungan dengan proses Pengadaan Barang dan Jasa dan
Undang-undang tentang transaksi elektronik, dan tidak terbatas pada penggunaan
jaringan yang terhubung pada internet, khususnya pada fasilitas sistem e-Procurement
PT. Pembangunan Jaya Ancol,Tbk dan PT. Taman Impian Jaya Ancol;
8. Penyedia Barang dan Jasa menyadari bahwa usaha apapun untuk menembus sistem
aplikasi dan jaringan komputer dengan tujuan memanipulasi data sistem e-Procurement
PT. Pembangunan Jaya Ancol,Tbk dan PT. Taman Impian Jaya Ancol merupakan
tindakan melanggar hukum;
9. Penyedia Barang dan Jasa setuju untuk segera memberitahukan kepada Panitia
Pengadaan Barang dan Jasa PT. Pembangunan Jaya Ancol,Tbk dan PT. Taman Impian
Jaya Ancol apabila mengetahui adanya penyalahgunaan akun untuk masuk ke dalam
sistem e-Procurement miliknya oleh pihak lain yang tidak berhak atau jika ada gangguan
keamanan atas akun untuk masuk ke dalam sistem e-Procurement miliknya.

PT. Pembangunan Jaya Ancol,Tbk dan PT.Taman Impian Jaya Ancol dapat memperbaiki,
menambah, atau mengurangi ketentuan ini setiap saat. Setiap Penyedia Barang dan Jasa terikat
dan tunduk kepada ketentuan yang telah diperbaiki/ditambah/dikurangi.

Hal : 3/4
Tanda Tangan di atas Meterai Rp. 6.000,‐

Nama : ___________________________

Tanggal : _________________________

Catatan:

*) Surat pernyataan ini di cetak dengan menggunakan kop surat perusahaan dan ditandatangani
oleh Pengurus perusahaan yang tercantum dalam Akte Perusahaan terakhir pada saat
ditandatangani.

Hal : 4/4