Nomor <Nomor Surat> <Tempat>,<Tanggal, bulan,

tahun>

Kepada
Kepala Departemen Perlindungan Konsumen

Hal: Permohonan Username Aplikasi Portal Perlindungan Konsumen

Menunjuk Peraturan Otoritas Jasa Keuangan No. 1/POJK.07/2013 tentang

Perlindungan Konsumen Sektor Jasa Keuangan, POJK No. 18/POJK.07/2018
tentang Layanan Pengaduan Konsumen di Sektor Jasa Keuangan serta POJK
No. 31/POJK.07/2020 tentang Penyelenggaraan Layanan Konsumen dan
Masyarakat di SJK oleh OJK, dengan ini kami memohon untuk dapat diberikan
hak akses pada Aplikasi Portal Perlindungan Konsumen (APPK). Adapun daftar
pegawai pelaksana dan/atau pejabat yang ditunjuk dalam melakukan
administrasi dan pengelolaan hak akses pengguna APPK di internal kami adalah
sebagai berikut:

No. Induk
No. Nama Jabatan No. Telepon E-mail*
Pegawai
1
2
3

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami menyatakan bahwa:

1. Bertanggung jawab terhadap penggunaan hak akses yang telah diberikan.
2. Menggunakan aplikasi APPK hanya untuk hal-hal terkait dengan
penyampaian pengaduan konsumen.
3. Bertanggung jawab terhadap kebenaran data pegawai pelaksana dan/atau
pejabat yang ditunjuk sebagaimana dimaksud dalam surat permohonan ini.
4. Hak akses pegawai pelaksana dan/atau pejabat yang ditunjuk
sebagaimana dimaksud dalam surat permohonan ini, hanya akan
digunakan oleh pegawai pelaksana dan/atau pejabat yang ditunjuk.

Demikian disampaikan, agar maklum.

<Tanda Tangan>

Nama Pejabat**
Jabatan

*) Alamat e-mail yang dicantumkan harus berbeda untuk masing-masing nama

yang didaftarkan.
**) Pejabat yang menandatangani surat adalah Direksi atau Pimpinan
Instansi, atau pejabat yang diberi kuasa oleh direksi atau pimpinan
instansi.