Nomor : 038/PPC/TII/II/2012 Lampiran : 19 berkas Hal : Permohonan Perpanjangan Penyelenggara Kawasan Berikat Sekaligus Izin Pengusaha Kawasan Berikat,

Bekasi, 7 Februari 2012

Yth. Direktur Jenderal Bea dan Cukai U.p Direktur Fasilitas Kepabeanan Kantor Pusat Direktorat Jendral Bea dan Cukai Jl. Jend. Ahmad Yani ( By Pass ) Jakarta 13230

1. Dengan memperhatikan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 147/PMK.04/2011 tentang Kawasan Berikat dengan ini kami menyerahkan permohonan perpanjangan izin sebagai Penyelenggara/Pengusaha Kawasan Berikat sebagai berikut : a. Izin Kawasan Berikat Nomor 1709/KM.4/2005, tanggal 05 September 2005 b. Kawasan Industri EJIP Blok 7G-2,3 Cikarang Selatan Bekasi 17550 2. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan daftar isian kelengkapan dan berkas dokumen yang terkait dengan permohonan dimaksud. 3. Terkait permohonan ini, kami menyatakan dokumen untuk melengkapi permohonan sebagaimana terlampir adalah sesuai dengan aslinya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya. 4. Demikian permohonan kami, jika permohonan kami diterima, kami menyatakan bersedia memenuhi seluruh ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 5. Dalam rangka pengurusan permohonan ini, kami menugaskan Pegawai sebagai berikut : Nama : M. Ali Amsyah Nomor Identitas Karyawan : 19907320 Surat Tugas/Surat Kuasa No. : 001/SK/PPC/TII/II/2012 Telepon : 021 8970011 Email : ppc@toso.co.id

Pemohon,

Yoshihiko Hori Presiden Direktur

SURAT KUASA
PELAKSANAAN PENGURUSAN PERMOHONAN PERPANJANGAN PENYELENGGARA KAWASAN BERIKAT SEKALIGUS IZIN PENGUSAHA KAWASAN BERIKAT No. : 001/SK/PPC/TII/II/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Telpon/Fax : : : : : Yoshihiko Hori Presiden Direktur PT. Toso Industry Indonesia Kawasan Industri EJIP Blok 7G-2,3 Cikarang Selatan. Bekasi 17550 021 8970011 / 021 8970015

Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai Pemberi Kuasa, dengan ini memberi memberi kuasa kepada : Nama Jabatan Nomor Identitas Karyawan Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Telpon/Fax : : : : : : M. Ali Amsyah Staff 19907320 PT. Toso Industry Indonesia Kawasan Industri EJIP Blok 7G-2,3 Cikarang Selatan. Bekasi 17550 021 8970011 / 021 8970015

Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai Penerima Kuasa, guna bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk mengurus Permohonan Perpanjangan Penyelenggaraan Kawasan Berikat sekaligus izin Pengusaha Kawasan berikat. Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 7 Februari 2012 Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa

M. Ali Amsyah

Yoshihiko Hori Presiden Direktur

DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN PERPANJANGAN PENYELENGGARAAN KAWASAN BERIKAT SEKALIGUS IZIN PENGUSAHA KAWASAN BERIKAT

Nama Perusahaan Penanggung Jawab Status Alamat Kantor Lokasi Kawasan Berikat Bidang Usaha Hasil Produksi

: : : : : : :

Luas Lokasi a. Sebagai Penyelenggara b. Sebagai Pengusaha

: : :

PT. Toso Industry Indonesia Yoshihiko Hori PMA Kawasan Industri EJIP Blok 7G-2,3 Cikarang Selatan. Bekasi 17550 Kawasan Industri EJIP Bekasi Jawa Barat Industri Rel Gorden dan Perlengkapannya - Perlengkapan Rel Gorden berupa Roller, Cap, Bracket dan Woody. - Perlengkapan Kedokteran dan perlengkapan orthopaedic lainnya berupa Tongkat/Stick, Kursi Roda/Wheel Chairs, Rantai/Chain, Pegangan/Handle, dan Assecories. 20.000 M2 Kawasan Berikat Kawasan Berikat

Kelengkapan : 1. Surat Permohonan Perpanjangan Penyelenggaraan Kawasan Berikat sekaligus Izin Pengusaha Kawasan Berikat. Surat Permohonan No. 038/PPC/TII/II/2012 tanggal 7 Februari 2012, Surat Kuasa No. 001/SK/PPC/TII/II/2012 tanggal 7 Februari 2012. 2. Fotokopi Izin Usaha dari Instansi Teknis terkait BKPM No.66/T/INDUSTRI/1994, tanggal 26 Januari 1994. 3. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB ) No. 593.5/SK.150-BKPMD/1992, tanggal 22 Juni 1992. 4. Fotokopi Surat Izin Kawasan Industri atau penetapan sebagai budidaya yang diperuntukkan bagi kegiatan industri dari instansi teknis terkait, Tidak perlu 5. Fotokopi Surat Keterangan tertulis dari Pengelola Kawasan Industri bahwa Perusahaan tersebut berlokasi di Kawasan Industri No. 201/EJIP-CS/IV/2010, tanggal 12 April 2010. 6. Fotokopi dokumen lingkungan hidup analisa mengenai dampak lingkungan atau UKL/UPL dari instansi terkait : Laporan Semester I, Periode Januari Juni 2011. 7. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya : No. 1 tanggal 1 Nopember 1988, Notaris Milly Karmila Sareal S.H. dan Akta Perubahan No. 14 tanggal 21 April 2011, Notaris Sinta Dewi Sudarsana, S.H. 8. Fotokopi Pengesahan Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya dari instansi teknis terkait No. AHUAH.01.10-17642, tanggal 9 Juni 2011, Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia. 9. Fotokopi Bukti Kepemilikan atau Penguasaan Lokasi berupa HGB : Sertifikat BPN No. 10.05.11.16.3.00053, tanggal 9 Desember 1993, seluas 20.000 M2, a.n. PT. Toso Industry Indonesia. 10. Fotokopi NPWP : No. 01.061.775.1-052.000, KPP PMA SATU Kalibata. 11. Fotokopi Surat Pengukuhan sebagai PKP No. PEM-00295/WPJ.07/KP.0203, tanggal 9 Juni 2010 dari KPP PMA SATU 12. Fotokopi SPT Tahunan PPh WP badan Tahun : No. 052.02.00000.3180, tanggal 2 April 2011. 13. Fotokopi Nomor Induk Kepabeanan ( NIK ) No. 05.000161, tanggal 14 Oktober 2011. 14. Peta Lokasi/tempat yang akan dijadikan Kawasan berikat : Terlampir. 15. Denah Lokasi/tempat yang akan dijadikan Kawasan Berikat : Terlampir. 16. Fotokopi Surat Keterangan Domisili dari Kecamatan/Kelurahan Setempat : No. 503/45/IV/2011/Ekbang, tanggal 19 April 2011. 17. Fotokopi Kartu Identitas Penanggung Jawab : Kitas No. 2C21JE5038-K, tanggal 02 Mei 2011 a.n. Hori Yoshihiko; Kitas No. 2C21JE5727-K, tanggal 09 Mei 2011, a.n. Onosato Hiroshi; KTP No. P.3216.018.6538, tanggal 04 Juni 2008, a.n. Kodrat. 18. Paparan Sistem Informasi Persediaan Berbasis Komputer (IT Inventory ) : Syteline 8 19. a. Profil Perusahaan dan Struktur Organisasi : Terlampir. b. Surat Rekomendasi dari Penyelenggara Kawasan Berikat : KPBC Bekasi No. S433/WBC.08/KPP.MP.01/2012, tanggal 11 Januari 2012. c. Alur Proses Produksi : Terlampir. d. Fotokopi Surat Persetujuan PKB merangkap PDKB : Kep.Men.Keu No. 1709/KM.4/205, tanggal 5 September 2005. e. Pelaksanaan Stock Opname Bahan Baku, Barang Dalam Proses, Barang Jadi dan Fixed Asset : Terlampir f. Fotokopi Laporan Hasil Audit Bea dan Cukai : No. LHA 86/WBC.08/BD.05/2010 tanggal 25 Agustus 2010, Periode 1 September 2003 s/d 31 Agustus 2009.