PRESENTASI KASUS STASE ILMU KEPANITERAAN KLINIK

OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSAL DR. MINTOHARDJO

A. IDENTITAS
Nama

: Ny. R

Umur

: 32 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

No RM

: 0012-84-15

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Status

: Menikah

Tanggal/Jam Masuk

: 16 Desember 2016 / 13.00 WIB

Ruang/Kelas

: P. Banyu

Nama Suami

: Tn. B

Usia

: 38 tahun

Pekerjaan

: TNI AL

Pangkat

: Kapten

Agama

: Islam

B. ANAMNESA
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 16 Desember 2016 pukul 13.00
WIB di Pulau Banyu
1.

Keluhan Utama
OS datang dengan mengeluh mual dan muntah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit
Keluhan Tambahan
OS juga mengeluh mengalami sulit makan dan minum dikarenakan OS selalu muntah tiap
mengkonsumsi makanan ataupun minuman. Selain itu OS juga mengalami pusing disertai
rasa lemas.

2.

Riwayat Penyakit Sekarang

OS datang ke Poli Obgyn RSAL dr. Mintohardjo dengan keluhan mual dan muntah sejak 1

minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku selalu muntah setiap kali ia mencoba untuk
makan ataupun minum. Keluhan juga disertai pusing dan rasa lemas. Pasien sudah melakukan
test kehamilan sendiri dengan menggunakan test pack dan didapati hasil positif. Hari pertama
haid terakhir pada pasien didapati tanggal 4 November 2016 sedangkan taksiran perkiraan lahir
didapati tanggal 11 Agustus 2017.
3.

Riwayat Haid
i.

Menarche

: 14 tahun

ii.

Lama

: 7 hari

iii.
iv.

Siklus
HPHT

: 28 hari
: 4 November 2016

v. Hari perkiraan lahir : 11 Agustus 2017

4.

Riwayat Perkawinan
Pasien menikah 1x, Usia pasien saat menikah 25 tahun, lama menikah sudah 6 tahun.

5.

Riwayat Obstetri
G3P1A1
I : 2011/ laki-laki/ bidan/ aterm/ spontan/ 3100 gram/ sehat
II : 2015/ 10 minggu/ abortus/ kuretase/ RSPAD Gatot Subroto
III : Sekarang

6.

Riwayat KB
Pasien tidak pernah menggunakan KB.

7.

Riwayat Ginekologi
Riwayat kista, mioma dan abortus disangkal pasien.

8.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai karyawan swasta sedangkan suami bekerja sebagai anggota TNI
AL. Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Kesan sosial ekonomi cukup.

9.

10.

C.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat Maag

: disangkal

Riwayat Penyakit Paru

: disangkal

Riwayat Alergi

: disangkal

Riwayat Operasi

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat Maag

: disangkal

Riwayat Penyakit Paru

: disangkal

Riwayat Alergi

: disangkal

Riwayat Operasi

: disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
a.

Status Present

Keadaan Umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tanda Vital

Tensi

: 90/60 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

RR

: 20 x/menit

Suhu

: 36,8 o C

BB

: 59 kg

b. Status Internus
Kepala :
Normosefali, tidak teraba benjolan
Mata :
Konjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik -/ Telinga :
Discharge (-), bentuk normal
Hidung :
Discharge (-), septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut dan Tenggorok :
Bibir

: tidak sianosis dan tidak pucat

Lidah

: tidak kotor

Uvula

: di tengah

Tonsil

: ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis

Faring

: tidak hiperemis

Leher :
Trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak membesar
KGB :
Retroaurikuler, submandibula, cervical , supraclavicula , aksila , dan inguinal tidak
teraba membesa.
Payudara :
Simetris kanan dan kiri, areola mammae hiperpigmentasi ,nipple tidak retraksi,
mammae tidak teraba massa dan tanda radang(-), nyeri tekan (-)
Thoraks :
Paru
Inspeksi

: Retraksi (-), bentuk simetris pada saat statis & dinamis

Palpasi

: Stem fremitus kanan kiri sama kuat.

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru.

4

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler, rhonki (-/-) ,wheezing (-/-)

Jantung :
Inspeksi

: Tidak tampak pulsasi ictus cordis.

Palpasi

: Ictus cordis teraba di 2 jari lateral midklavikula ICS V sinistra.

Batas jantung kanan di ICS IV parasternalis dextra. Batas jantung kiri di ICS V 2
jari lateral midklavikula sinistra
Perkusi
Batas kiri

: di ICS V, MCL line sinistra

Batas kanan

: sejajar ICS V midsternal line dekstra

Batas pinggang jantung : di ICS III parasternal line sinistra

Auskultasi

: Bunyi Jantung I/II regular, murmur (-/-), gallop (-/-)

Abdomen :
Inspeksi

: simetris, datar, jaringan parut (-), striae gravidarum (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi

: redup

Palpasi

: supel, nyeri tekan (+) di quadran bawah kanan dan kiri

Anus dan genitalia : Tidak tampak adanya kelainan

Ekstremitas :
Atas

: Akral hangat , oedem -/- , tonus otot baik.

Bawah : Akral hangat , oedem -/- , tonus otot baik.

Neurologis : Tidak ditemukan defisit neurologis

c.

Status Obstetri
a. Obstetri
Inspeksi:
Muka

: tidak ada cloasma gravidarum

Mammae

: tegang, membesar, ada hiperpigmentasi aerola, papilla menonjol,

kolostrum belum keluar

Abdomen

: luka bekas operasi (-), peleberan vena (-), belum terlihat adanya
pembesaran

b. Anogenital
Vulva, perineum dan anus: dalam batas normal, flour albus (-)
VT tidak dilakukan
D.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium Darah
16/12/2016

Normal

Hb

13.1

g/dL

12.0-14.0

Ht

41

37-42

Leukosit

11.300*

/Ul

5.000-10.000

Trombosit

258.000

1000/uL

150.000-400.000

5.32

Juta/uL

4.2-5.4

90

mg/dl

<180

Eritrosit
GDS

2. Pemeriksaan USG

E.

RESUM
E
Telah
diperiksa
6

perempuan berumur 32 tahun datang ke Poli Obgyn RSAL dr. Mintohardjo dengan keluhan mual
dan muntah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku selalu muntah setiap
kali ia mencoba untuk makan ataupun minum. Keluhan juga disertai pusing dan rasa lemas.
Pasien sudah melakukan test kehamilan sendiri dengan menggunakan test pack dan didapati hasil
positif. Hari pertama haid terakhir pada pasien didapati tanggal 4 November 2016 sedangkan
taksiran perkiraan lahir didapati tanggal 11 Agustus 2017.
Riwayat Perkawinan : Pasien menikah 1x, Usia pasien saat menikah 25 tahun, lama menikah
sudah 6 tahun.
Riwayat Obstetri

: G3P1A1 Usia 32 tahun

I : 2011/ laki-laki/ bidan/ aterm/ spontan/ 3100 gram/ sehat

II : 2015/ 10 minggu/ abortus/ kuretase/ RSPAD Gatot Subroto
III : Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat KB

: pasien tidak pernah menggunakan KB

Pemeriksaan fisik : Tekanan darah 90/60, konjungtiva Anemis -/-, paru dan jantung dalam batas
normal.
Status Obstetri
a. Inspeksi:
Muka

: tidak ada cloasma gravidarum

Mammae

: tegang, membesar, ada hiperpigmentasi aerola, papilla menonjol,

kolostrum belum keluar

Abdomen

: luka bekas operasi (-), peleberan vena (-), belum terlihat adanya
pembesaran

b. Anogenital
Vulva, perineum dan anus: dalam batas normal, flour albus (-)
VT tidak dilakukan
A. DIAGNOSA
7

G3P1A1 U 32 tahun Hamil 6 minggu dengan Hiperemis Gravidarum

B. Penatalaksanaan
Rencana rawat inap
Pengawasan keadaan umum, tanda vital, tanda-tanda perburukan.
IVFD RL:D5% 2:3 30 tpm
Primperan drip 3x1
Inj. Neurobion 1x1 amp
Inj. Ranitidin 2x1 amp
P.o Polycilane syr 3x1 sdm
P.o Chlorpromazine tab 2x12,5 mg (selama 1 minggu)
C. PROGNOSIS
Quo ad Vitam

: ad bonam

Quo ad Sanationam

: ad bonam

Quo ad Fungtionam

: dubia ad bonam

D. FOLLOW UP
17/12/2016 (pukul 08.00)
S : Badan masih terasa lemas, mual (+), muntah (-)
O : KU : Compos Mentis
TD : 100/70 , N : 88 x/menit , RR : 20 x/menit , S : 36.5
A : G3P1A1 Hamil 6 minggu dengan Hiperemis Gravidarum
P : Observasi keadaan umum dan tanda vital
IVFD RL:D5% 2:3 30 tpm
Primperan drip 3x1
Inj. Neurobion 1x1 amp
Inj. Ranitidin 2x1 amp
P.o Polycilane syr 3x1 sdm
P.o Chlorpromazine tab 2x12,5 mg (selama 1 minggu)
18/12/2016 (pukul 08.00)
S : Lemas (-), mual (+), muntah (-)
8

O: KU : Compos Mentis
TD 90/60 , N : 80 x/menit , RR : 21 x/menit , S : 36,7
A : G3P1A1 Hamil 6 minggu dengan Hiperemis Gravidarum
P : Observasi keadaan umum dan tanda vital
IVFD RL:D5% 2:3 30 tpm
Primperan drip 3x1
Inj. Neurobion 1x1 amp
Inj. Ranitidin 2x1 amp
P.o Polycilane syr 3x1 sdm
P.o Chlorpromazine tab 2x12,5 mg (selama 1 minggu)
19/12/2016 pukul (08.00)
S : Lemas (-), mual (-), muntah (-)
O: KU : Compos Mentis
TD 100/70 , N : 89 x/menit , RR : 19 x/menit , S : 36,7
A : G3P1A1 Hamil 6 minggu dengan Hiperemis Gravidarum
P : Observasi keadaan umum dan tanda vital
IVFD RL:D5% 2:3 30 tpm
Primperan drip 3x1
Inj. Neurobion 1x1 amp
Inj. Ranitidin 2x1 amp
P.o Polycilane syr 3x1 sdm
P.o Chlorpromazine tab 2x12,5 mg (selama 1 minggu)
20/12/2016 pukul (08.00)
S : Tidak ada keluhan
O: KU : Compos Mentis
TD 100/70 , N : 89 x/menit , RR : 19 x/menit , S : 36,7
A : G3P1A1 Hamil 6 minggu dengan Hiperemis Gravidarum
P : Boleh Pulang
P.o Ondancentron tab 8 mg k/p
P.o As Folat tab 3x1
P.o Antasida syr 3x1 sdm
9

P.o Chlorpromazine tab 3x12,5 mg

10