SURAT PENDAFTARAN DAN PERNYATAAN

PENYEDIA BARANG DAN JASA

PT BATURAJA MULTI USAHA

Yang bertanda tangan di ba,a.rah ini :

Nama : Dr.!-lenricusJudiAdrianto,S,E,[/.Ec.Dev,lM.H.h/APPI(Cert)
Jabatan . Pimpinan
Email : henricusja@yahoo.com
l-lP : 0811 7101 060

Bertindak untuk dan atas nama :

Perusahaan : KJPP Henrlcus JudiAdrianto dan Rekan

Aiamat :Jin. Siaran No. 18, Komp, Ruko Terminal Sako, Lebung Gajah, Sematang Borang,
Pelomhann
r srvrrrvsrrv

Dengan ini menyatakan mengajukan pendaftaran untuk menjadi vendor dan bersedia untuk mengikuti
kegiatan pengadaan barang dan jasa di PT Baturaja lVlulti Usaha dan tunduk pada persyaratan-
persyaratan yang bedaku sebagai berikut :

1. Setuju untuk menegakkan Pakta lntegritas Penyedia Barang dan Jasa di PT Baturaja Multi
Usaha;
a. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dengan oknum
karyawan PT Baturaja lVlulti Usaha atau sesama Penyedia Barang dan Jasa dalam proses
pengadaan barang dan jasa di lingkungan PT Baturaja [Vlulti Usaha.
b. Sanggup memenuhi segala persyaratan yang tercantum pada dokumen pengadaan dan
tunduk pada pemturan-peraturan di lingkungan PT Baturqa tt{ulti Usaha serta peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
c. Dalam proses pengadaan barang dan jasa di lingkungan PT Baturaja [4ulti Usaha berjanji
akan menyampaikan informasi yang benar dan dapat dipertanggungjawabkan serta
melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan profesional dalam afti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan
hasil kerla terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian
pekeryaan/pengiriman barang.
d. Apabila di kemudian hari kami mengingkari pernyataan di atas atau ditemui bahwa
keterangan/data penawaran yang kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dituntut
di muka pengadilan dan bersedia dikeluarkan dari Daftar Penyedia Barang dan Jasa serta
dimasukkan dalam Daftar Hitam (black llsf) PT Baturaja Multi Usaha.
2. Dalam hal pengurus/Direksi perusahaan Penyedia Barang dan Jasa melimpahkan tugas
pemasukan penawaran dan registrasi Penyedia Barang dan Jasa kepada staf yang ditunjuk,
maka penguruslDireksi tetap bertanggung jawab atas semua informasi penawaran yang
dimasukkan ke dalam Procurement PT Baturaja Multi Usaha;
3. Dalam transaksi Procurement ini saya menugaskan staf berikut sebagai cantact person dan
memasukkan penayraran fiika ada):
 a. Nama : Dr', l{en ricus Jud i ACr"ianto, S. E. IVI. Ec. Dev. tV. i-i. MAPP I (Cert)

b Jabatan : Pimpinan

c. Email : henricusla@yahoo.com

dHP :081'1 7101 066

4. Penyedia Barang dan Jasa bertanggung jawab atas kansaksi dan kegiatan lain yang
menggunakan sistem Procurement PT Baturaja l\llulti Usaha.
5. Penyedia Barang dan Jasa wajib mematuhi peraturan perundang - undangan maupun etika
bisnis/ norma-norma yang berlaku di lndonesia.
6. Penyedia Barang dan Jasa tunduk pada semua peraturan yang berlaku di lndonesia yang
berhubungan dengan, tetapi tidak terbatas pada, penggunaan jaringan yang terhubung pada
internet khususnya pada fasilitas Procurement PT Baturaja IVlulti Usaha.
7. Penyedia Barang dan Jasa menyadari bahwa usaha apapun untuk dapat menembus sistem
komputer dengan tujuan memanipulasi data Procurement PT Baturaja Multi Usaha merupakan
tindakan melanggar hukum.

PT Baturaja tvlulti Usaha dapat memperbaiki, menambah, atau mengurangi ketentuan ini setiap saat,
dengan atau tanpa pemberitahuan sebelumnya. Setiap Penyedia Barang dan Jasa terikat dan tunduk
kepad a ketentu an yang telah diperbaiki/ditambah/dikurangi,

Itlama .Dr'. Henr"icus Judi Adrianto, S.E.M.Ec.Dev.ltl.H.l\lAPPl (Cert)

Tempat, Tanggal : 02 November 2A21

Catatan:
Surat pernyataan ini harus ditandatangani oleh PENGURUS PERUSAHAAN yang tercantum dalam
AKTE PERUSAHAAN terakhir pada saat ditandatangi