Jl. Warung Buncit Raya No.

11B,
Jakarta Selatan 12740, Indonesia
PT NAHATOLU KARYA BERSAMA P. +6221 7918 7508
nahatolu@gmail.com

Lampiran 1
SURAT PENAWARAN

Nomor : 039 / NKB-JKT / III / 2021

Lampiran : 9 Lembar
Perihal : Penawaran Adminitrasi, Teknis & Harga
Kepada : Tim Tender
PT PERTAMINA (PERSERO) RU VI Balongan

Dengan Hormat,
Sesuai dengan Surat Undangan Panitia Pengadaan Barang PT Pertamina (Persero)
RU VI Balongan :
Nomor : PR No. 21.0001874
Tanggal : 18.03.2021

Perihal tersebut diatas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HENRI P. NAINGGOLAN
Jabatan : Direktur

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Perusahaan : PT NAHATOLU KARYA BERSAMA
Alamat : Jl. Warung Buncit Raya No.11B, Jakarta Selatan 12740
NPWP : 02.173.871.1-061.000
No.Rekening : 17-00-88999-3 (Bank BNI - IDR)

Setelah membaca dan mempelajari Surat Undangan berikut lampirannya, kami

menerima ketentuan-ketentuan yang berlaku dan dengan ini menyatakan sanggup
melaksanakan pengadaan barang dengan :

Total Harga kondisi DDP Gudang Pertamina RU VI Balongan: Rp 161.000.000,-

Terbilang : Seratus Enam Puluh Satu Juta Rupiah

Harga tidak termasuk PPN 10% (terlampir disampaikan perincian harga).

Delivery Time : 60 (Enam Puluh) hari kalender tmt Surat Pesanan atau Purchase
Order.

Penawaran harga ini berlaku untuk jangka waktu 90 hari kalender terhitung mulai
tanggal surat penawaran harga kami.

Dan bersama ini kami menyatakan bahwa :

Kami akan tunduk dan mematuhi semua ketentuan dalam Pedoman Pengadaan
Barang dan Jasa No. A5-001/I00100/2019-S9 Rev.0 tanggal 01 Agustus 2019 dan
Peraturan-peraturan yang ada hubungannya dengan pelaksanaan pengadaan
tersebut.
 Jl. Warung Buncit Raya No.11B,
Jakarta Selatan 12740, Indonesia
PT NAHATOLU KARYA BERSAMA P. +6221 7918 7508
nahatolu@gmail.com

Demikian penawaran harga ini kami ajukan dengan penuh rasa tanggung jawab
serta menglkat sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Jakarta, 28 Maret 2021

Hormat kami,
PT NAHATOLU KARYA BERSAMA

Materai 10.000

HENRI P. NAINGGOLAN
(Direktur)
 Jl. Warung Buncit Raya No.11B,
Jakarta Selatan 12740, Indonesia
PT NAHATOLU KARYA BERSAMA P. +6221 7918 7508
nahatolu@gmail.com

ampiran 2
SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth.
Tim Tender Terbatas
PT PERTAMINA (PERSERO) RU VI Balongan

Sehubungan dengan keikutsertaan kami, PT NAHATOLU KARYA BERSAMA

("Perusahaan") yang beralamat di Jalan Warung Buncit Raya No.11B, Jakarta
Selatan 12740, dalam proses Pemilihan Penyedia untuk Pekerjaan
AUTOMATICALLY COFFEE MACHINE & WATER HEATER ARISTON PR No.
21.0001874, dengan ini kami menyatakan hal-hal sebagaimana diuraikan berikut :

1. Bersedia untuk mematuhi ketentuan dalam Pedoman Tata Kerja, Petunjuk

Pelaksanaan
Pemilihan, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku

2. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak dinyatakan pailit berdasarkan

putusan pengadilan yang berkekuatan hukum tetap atau kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan

3. Pimpinan tertinggi atau pejabat/pekerja perusahaan yang memiliki kewenangan

untuk mewakili perusahaan dalam proses Pengadaan Barang/Jasa menurut akta
pendirian perusahaan dan perubahannya tidak sedang menjalani sanksi pidana.

4. Direksi yang berwenang menandatangani Kontrak atau kuasanya belum pernah

dihukum berdasarkan keputusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite profesional Perusahaan atau professional perorangan untuk
bidang Pengadaan Barang/Jasa;

5. Tidak sedang dalam proses berperkara di peradilan atau bermediasi di arbitrase

dengan Pertamina / Anak Perusahaan / Perusahaan Terafiliasi Pertamina baik
sebagai tergugat maupun sebagai penggugat;

6. Bahwa dokumen yang disampaikan dalam proses Pemilihan Penyedia yang

sedang diikuti adalah benar, dan apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas
informasi yang disampaikan, bersedia dinyatakan tidak lulus dari proses
Pemilihan dan dikenakan sanksi kategori hitam.

7. Semua informasi yang disampaikan dalam proses kualifikasi adalah benar, dan
apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan,
bersedia dinyatakan tidak lulus dari proses Pemilihan dan dikenakan sanksi
kategori hitam.

8. Tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi

kategori merah dan/atau sanksi kategori hitam di Lingkungan PT. PERTAMINA
(PERSERO) atau Anak perusahaan/ Perusahaan Afiliasi Pertamina;
 Jl. Warung Buncit Raya No.11B,
Jakarta Selatan 12740, Indonesia
PT NAHATOLU KARYA BERSAMA P. +6221 7918 7508
nahatolu@gmail.com

9. Tidak memiliki Hubungan Istimewa dengan Calon Peserta/Peserta dalam proses

Pemilihan Penyedia yang sama.

10. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang- Undang

Tindak Pidana Korupsi, Foreign Corrupt Practices Act (FCPA), dan/atau Anti-
Bribery and Corruption (ABC) oleh auditor independen yang ditunjuk oleh
Pertamina dan/atau Auditor Eksternal dan Internal Pertamina, berdasarkan data
hardcopy dan data digital;

11. Tidak akan melakukan praktek-praktek monopoli dan persaingan tidak sehat,
menggunakan barang-barang ilegal dan melanggar etika bisnis.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
guna memenuhi salah satu syarat dalam proses pengadaan barang/jasa untuk
pekerjaan tersebut di atas.

Hormat Kami,
Jakarta, 28 Maret 2021
PT NAHATOLU KARYA BERSAMA

Materai 10.000

HENRI P. NAINGGOLAN
(Direktur)
 Jl. Warung Buncit Raya No.11B,
Jakarta Selatan 12740, Indonesia
PT NAHATOLU KARYA BERSAMA P. +6221 7918 7508
nahatolu@gmail.com

Lampiran 3
SURAT PERNYATAAN PIMPINAN PENYEDIA

Bertindak sebagai Pimpinan Penyedia yang terlibat dalam proses pengadaan

barang/jasa untuk pekerjaan AUTOMATICALLY COFFEE MACHINE & WATER
HEATER ARISTON PR No. 21.0001874, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HENRI P. NAINGGOLAN

No. Identitas : 3173050511680008 (NIK)
Jabatan : DIREKTUR

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Saya dan manajemen PT Nahatolu Karya Bersama tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
2. Saya berikut pengurus badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar
hitam;
3. Saya yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam
menjalani sanksi pidana;
4. Pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai Pertamina;
5. Data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan
benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang
disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka direktur utama/pimpinan
perusahaan/pimpinan koperasi, atau kepala cabang, dari seluruh anggota
konsorsium/kerja sama operasi/kemitraan/bentuk kerjasama lain bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan Pertamina, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya, tanpa

menyembunyikan fakta dan hal material apapun, dan dengan demikian kami akan
bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang kami nyatakan
disini, demikian pula akan bersedia bertanggungjawab baik secara perdata maupun
pidana, apabila laporan dan pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan
sebenarnya.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 28 Maret 2021

Yang bersangkutan,

Materai 10.000

HENRI P. NAINGGOLAN
 Jl. Warung Buncit Raya No.11B,
Jakarta Selatan 12740, Indonesia
PT NAHATOLU KARYA BERSAMA P. +6221 7918 7508
nahatolu@gmail.com

Lampiran 4
PAKTA INTEGRITAS

Kepada Yth:
Tim Tender Terbatas
PT PERTAMINA (PERSERO) RU VI Balongan

Dengan hormat,
Sehubungan dengan keikutsertaan kami, PT NAHATOLU KARYA BERSAMA
("Perusahaan") yang beralamat di Jalan Warung Buncit Raya No.11B, Jakarta
Selatan 12740, dalam proses pengadaan barang/jasa untuk AUTOMATICALLY
COFFEE MACHINE & WATER HEATER ARISTON PR No. 21.0001874, dengan ini
kami menyatakan hal-hal sebagaimana diuraikan berikut :

1. Bahwa semua informasi yang kami sampaikan adalah benar, sehingga apabila
dikemudian hari ditemukan adanya ketidaksesuaian atas informasi dimaksud,
maka Perusahaan bersedia menerima sanksi administratif sesuai ketentuan
yang berlaku di PT Pertamina (Persero),

2. Jaminan Kewajaran Harga

a. Bahwa harga yang kami tawarkan sudah termasuk keuntungan dan semua
pajak/keuntungan yang berlaku serta semua unsur biaya yang telah
ditetapkan dalam dokumen pengadaan dan belum termasuk Pajak
Pertambahan Nilai (PPN 10%).
b. Bahwa harga yang kami sampaikan adalah wajar. Bila di kemudian hari
diketahui bahwa harga yang kami sampaikan menunjukkan/ mengindikasikan
adanya ketidakwajaran, maka kami sanggup mempertanggungjawabkan dan
mengembalikan kelebihan harga tersebut ke PT Pertamina (Persero) dan
dikenai sanksi (berlaku untuk perusahaan, pemilik dan pengurusnya) sesuai
ketentuan yang berlaku di PT Pertamina (Persero).

3. Bahwa Perusahaan dan personil Perusahaan (termasuk keluarga maupun

rekannya) tidak memiliki benturan kepentingan dengan PT Pertamina (Persero)
yang membuat Perusahaan menjadi tidak patut untuk bertindak selaku Penyedia
Barang/Jasa PT Pertamina (Persero), termasuk dalam hal ini mencakup
kepentingan ekonomi untuk keuntungan pribadi dan/atau golongan yang tidak
sah atau sewajarnya.

4. Bahwa Perusahaan dan/atau Personil Perusahaan dan/atau sub-kontraktor

Perusahaan akan selalu mematuhi peraturan-peraturan terkait anti-korupsi, anti-
suap, dan etika bisnis. Apabila diminta, Perusahaan bersedia mengikuti uji
kelayakan kepatuhan (compliance due diligence) yang dilakukan oleh PT
Pertamina (Persero) dan/atau Pihak Lain yang ditunjuk tanpa tambahan biaya
dari Perusahaan dan bersedia memenuhi rekomendasi yang disampaikan oleh
PT Pertamina (Persero).

5. Bahwa Perusahaan dan/atau personil Perusahaan dan/atau sub-kontraktor

Perusahaan tidak melakukan dan tidak akan melakukan kecurangan (fraud) yang
berdampak kepada dan/atau berkaitan dengan PT Pertamina (Persero),
 Jl. Warung Buncit Raya No.11B,
Jakarta Selatan 12740, Indonesia
PT NAHATOLU KARYA BERSAMA P. +6221 7918 7508
nahatolu@gmail.com

termasuk namun tidak terbatas pada: melakukan persekongkolan baik dengan

Personil PT Pertamina (Persero) yang terlibat dalam Pengadaan Barang/Jasa
maupun dengan Penyedia Barang/Jasa lainnya dan/atau Perusahaan dipakai
oleh Pihak Lain untuk masuk sebagai Penyedia Barang/Jasa (yang biasa disebut
pinjam bendera).Perusahaan dan/atau Personil Perusahaan bersedia diberikan
sanksi oleh PT Pertamina (Persero) jika terbukti terlibat dalam tindakan
kecurangan (fraud).

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
guna memenuhi salah satu persyaratan dalam pelaksanaan kegiatan Pemilihan
Penyedia Barang/Jasa.

Jakarta, 28 Maret 2021

Hormat kami,
PT NAHATOLU KARYA BERSAMA

Materai 10.000

HENRI P. NAINGGOLAN
(Direktur)
 Jl. Warung Buncit Raya No.11B,
Jakarta Selatan 12740, Indonesia
PT NAHATOLU KARYA BERSAMA P. +6221 7918 7508
nahatolu@gmail.com

RINCIAN PENAWARAN DENGAN HARGA DAN SPESIFIKASI MATERIAL

Penawaran PT Nahatolu Karya Price Ketera

No Description Qty Sat
Bersama Unit Total ngan
Otten 712 - Black
Spesifikasi :
Spesifikasi : Automatic Espresso Coffee
Automatic Espresso Cofee Machine
Machine Dimensi (PxLxT) : 45.5 x 38.5 x
Dimensi (PxLxT) : 45.5 x 38.5 x 46.5 cm
46.5 cm Berat : 13 kg
Warna : Gold / Beige / Grey / Item Daya : 1.500 W
1 Kapasitas Biji Kopi : 200 gram Warna : Black 10 Pcs Rp 9.000.000,- Rp 90.000.000,-
Kapasitas Aur : 1.6 L Kapasitas air : 1.6 L
Garansi : Minimal 5 Bulan Kapasitas Biji Kopi : 200 gram
(perbaikan dan service) Garansi : 5 Bulan (perbaikan dan
Fitur : Bisa membuat kopi service)
espresso, black coffee, Fitur: Bisa membuat kopi
cappuccino, latte, dan macchiato espresso, blackcoffee,
cappuccino, latte, dan macchiato

2 Spesifikasi : Ariston SLIM 20 L 10 Pcs Rp 7.100.000,- Rp 71.000.000,-

Model ; Slim Spesifikasi :
Kapasitas & Daya : 20 L – 200 Model : Slim
Watt Kapasitas & Daya : 20 L - 200
Menggunakan daya 350 watt Wattt
Warna :Putih
Temp Max : 80 o
Lapisan Tangki : Titanium &
Warna : Putih/Hitam Pemanas dilapisi Tembaga
Lapisan Tangki : Titanium & Kelengkapan : Unit, Bracket,
Pemanas dilapisi Tembaga Garansi
 Jl. Warung Buncit Raya No.11B,
Jakarta Selatan 12740, Indonesia
PT NAHATOLU KARYA BERSAMA P. +6221 7918 7508
nahatolu@gmail.com

Kelengkapan : Unit, Bracket,

Garansi
Total (exc. PPN 10%) Rp 161.000.000,-
Terbilang : Seratus Enam Puluh Satu Juta Rupiah

Jakarta, 28 Maret 2021

Hormat kami,
PT NAHATOLU KARYA BERSAMA

HENRI P. NAINGGOLAN
(Direktur)