SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANTON BUDI SANTOSO

Jabatan : Direktur CV. ANJANI JAYA SENTOSA
Alamat : Jl. Alas Gg. I No. 04 Kel. Taman Sari Kec. Ampenan

Berkenaan dengan perusahaan kami dalam mengikuti pelaksanaan pengadaan barang/jasa untuk Paket Pekerjaan
Pembangunan ruang laboratorium komputer beserta perabotnya 50201473 - SD NEGERI LENTEK, yang di
selenggarakan oleh Pokja Pemilihan 39.PK, Bagian Pengadaan Barang Jasa (PBJ) Pemerintah Kabupaten Lombok
Tengah, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Perusahaan dan Manajemen kami tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan.
2. Salah satu dan/atau semua Pengurus dan Badan Usaha kami tidak masuk dalam Daftar Hitam.
3. Yang bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.
4. Pimpinan dan Pengurus Badan Usaha bukan sebagai pegawai K/L/PD atau pimpinan dan pengurus Badan
Usaha sebagai pegawai K/L/PD yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan Negara.
5. Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan jika
dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka
Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan/Pimpinan Koperasi, atau Kepala Cabang, dari seluruh anggota
Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang undangan.
6. Apabila dana dalam dokumen anggaran yang telah disahkan tidak tersedia atau tidak cukup tersedia dalam
DIPA/DPA Tahun Anggaran, maka Pengadaan Barang/Jasa dapat dibatalkan dan kami tidak akan menuntut
ganti rugi dalam bentuk apapun.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Mataram, 08 Juli 2023

CV. ANJANI JAYA SENTOSA

ANTON BUDI SANTOSO

Direktur