SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. Haiban Budi Pramono
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
Dan Atas Nama : PT. TRI TUNGGAL UTAMA JAYA
Alamat : Jl. Kenatan Barat No.4, Pucungrejo, Muntilan, Magelang
Email : tritunggalutamajaya@gmail.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
a) Saya dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
keikutsertaannya tidak menimbulkan pertentangan pihak yang terkait dan kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan;
b) Saya berikut Pengurus Badan Usaha tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam;
c) Saya tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
d) Saya beserta pimpinan pusat dan pengurus Badan Usaha bukan sebagai pegawai
K/L/PD atau pimpinan dan pengurus Badan Usaha sebagai pegawai K/L/PD yang
sedang mengambil cuti diluar tanggungan Negara.
e) Data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan
jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan maka Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan/Pimpinan Koperasi,
atau Kepala Cabang, dari seluruh anggota Kemitraan bersedia dikenakan sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang undangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan dengan
semstinya.

Magelang, 06 Februari 2023

PT. TRI TUNGGAL UTAMA
JAYA

R. Haiban Budi Pramono

Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. Haiban Budi Pramono
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
Dan Atas Nama : PT. TRI TUNGGAL UTAMA JAYA
Alamat : Jl. Kenatan Barat No.4, Pucungrejo, Muntilan, Magelang
Email : tritunggalutamajaya@gmail.com

Dalam rangka pengadaan Pekerjaan REHABILITASI PLAZA NGAWI UNTUK MPP

TAHAP II Pada POKJA PEMILIHAN 8 .2023 Bagian Pengadaan Barang dan Jasa
Sekretariat Daerah Kabupaten Ngawi, dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme;

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik korupsi,
kolusi, dan/atau nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam huruf a, b dan/atau c maka
bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Magelang, 06 Februari 2023

PT. TRI TUNGGAL UTAMA
JAYA

R. Haiban Budi Pramono

Direktur