SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TRIFANI OKTAVIANSYAH
Jabatan : Direktur Cabang
Bertindak untuk
Dan atas nama : PT. TARUM JAYA MANDIRI
Alamat : Jl. P. Diponegoro No. 68 RT. 22/RW. 08 Sebengkok Tarakan
Tengah
Telepon/ Fax : 0823 9426 6636
Email : pt_tarum_jaya_mandiri@yahoo.com

Dengan ini sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

1. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan dan/atau yang bertindak untuk dan atas nama Badan
Usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
2. pengurus/pegawai tidak berstatus Aparatur Sipil Negara, kecuali yang
bersangkutan mengambil cuti diluar tanggungan Negara;
3. Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang
disampaikan benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen
yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka Direktur
Utama/Pimpinan Perusahaan/Pimpinan Koperasi, atau Kepala Cabang, dari
seluruh anggota Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang undangan.

Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak
benar dan/atau ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi
yaitu dimasukan dalam daftar hitam dan sanksi perdata atau pidana sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tarakan, 30 Januari 2023

PT. TARUM JAYA MANDIRI

TRIFANI OKTAVIANSYAH
Direktur Cabang
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TRIFANI OKTAVIANSYAH

Jabatan : Direktur Cabang
Bertindak
untuk
Dan atas nama : PT. TARUM JAYA MANDIRI
Alamat : Jl. P. Diponegoro No. 68 RT. 22/RW. 08 Sebengkok Tarakan
Tengah
Telepon/ Fax : 0823 9426 6636
Email : pt_tarum_jaya_mandiri@yahoo.com

Menyatakan bahwa perusahaan kami tidak termasuk kedalam daftar hitam di semua
instansi Pemerintahaan apabila surat pernyataan kami buat ini tidak benar, kami
sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tarakan, 30 Januari 2023

PT. TARUM JAYA MANDIRI

TRIFANI OKTAVIANSYAH
Direktur Cabang