Jl. Peternakan II No.

02 RT 001 RW 007 Kapuk Jakarta Utara

Telp: 081282438666;021-99061317

SURAT KUASA
No: 017/IX/2015
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
Pekerjaan
Alamat

: TEDDI TANDIYONO
: Direktur Utama PT. BERLIAN BUMI INDAH TRANSINDO
: Jl. Peternakan 2 Nomor 2
Kelurahan Kapuk Kecamatan Cengkareng

-untuk selanjutnya disebut juga : Pemberi Kuasa

Dengan ini menunjuk nama dibawah ini sebagai penerima kuasa:
Nama
Jabatan
Alamat Rumah

: AGUSTINA THIO
: karyawan
: Mirinda Blok I 5 No.3 RT/RW 011/006, Kel Tegal Alur, Kec Kalideres
Jakarta Barat

-untuk selanjutnya disebut juga: Penerima Kuasa

Untuk mengurus Surat Keterangan Domisili Badan Usaha di Kantor Pelayanan Teradu Satu
Pintu Kelurahan Kapuk.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 23 September 2015

Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

( AGUSTINA THIO )

( TEDDI TANDIYONO )

Jl. Peternakan II No. 02 RT 001 RW 007 Kapuk Jakarta Utara

SURAT PERNYATAAN
DAN KEABSAHAN DOKUMEN
Telp: 081282438666;021-99061317
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: TEDDI TANDIYONO

Alamat

: Jl. Peternakan 2 Nomor 2

Kelurahan Kapuk Kecamatan Cengkareng

NIK

: 3173050107860011

Pekerjaan

: Direktur Utama PT. BERLIAN BUMI INDAH TRANSINDO

Bidang Usaha

: Jasa Penunjang Kegiatan Angkutan dan Usaha di Bidang Transportasi

Jenis Usaha

: Jasa Penunjang Kegiatan Angkutan dan Usaha di Bidang Transportasi

Sub-Jenis Usaha

: Jasa Angkutan Barang

Jabatan

: DIREKTUR UTAMA

Menyatakan dengan sesungguhnya:

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran
data/pengaktifan kembali usaha/perizinan ini adalah Benar dan Sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
adalah benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 23 September 2015

(TEDDI TANDIYONO)

Jl. Peternakan II No. 02 RT 001 RW 007 Kapuk Jakarta Utara

Telp: 081282438666;021-99061317
SURAT PERNYATAAN
PEMILIK DAN/ATAU

PENANGGUNG JAWAB USAHA

Pada hari ini, Rabu, tanggal 23 September 2015, bertempat tinggal di (yg ttd surat ini):
Nama Lengkap
: TEDDI TANDIYONO
Tempat/Tgl Lahir
: Jakarta, 01 Juli 1986
Nomor KTP
: 3173050107860011
Alamat Rumah
: Jl. Green Ville Blok B1 No.12A
RT/RW 010/014
Kelurahan Duri Kepa, Kecamatan Kebon Jeruk
Kota/Prov/Kode Pos
: JAKARTA BARAT/DKI JAKARTA
Jabatan di Perusahaan
: DIREKTUR UTAMA
Adalah sebagai Pimpinan dan/atau Direksi Perusahaan dan/atau Penanggung Jawab Perusahaan,
bertindak atas nama dari:
Nama Perusahaan
: PT. BERLIAN BUMI INDAH TRANSINDO
Alamat Perusahaan
:
Jalan Peternakan II Nomor 2, Kelurahan
Kapuk,
Kecamatan Cengkareng
Kota/Prov/Kode Pos
: Kota Administrasi JAKARTA BARAT, DKI JAKARTA
Nomor Telepon
: 021-99061317
Nomor Faksimili
:Alamat E-Mail
:DENGAN INI:
1. Mengajukan permohonan perizinan/atau non perizinan permohonan domisili PT. BERLIAN
BUMI INDAH LESTARI
2. Bersedia memberikan segala dokumen dan informasi yang benar, masih berlaku dan sah
secara hukum dari Perusahaan dan/atau Perorangan, bilamana dikemudian hari ditemukan
bahwa dokumen-dokumen yang kami berikan tidak benar dan tidak sah, maka kami bersedia
dikenakan sanksi hukum serta dituntut ganti rugi dan/atau pidana sesuai dengan ketentuan dan
peraturan perundang-perundangan yang berlaku dalam hal ini Kitab Undang-Undang Hukum
Pidana (KUHP) Pasal 242 ayat 1,2 dan 3
3. Bersedia mematuhi dan melaksanakan persyaratan-persyaratan, ketentuan-ketentuan,
prosedur-prosedur maupun instruksi-instruksi yang berlaku bagi PEMOHON.
4. Membebaskan Badan Pelayanan Terpadu satu Pintu/Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota/Kab Administrasi/Satlak PTSP Kecamatan dan Satlak PTSP Kelurahan beserta para
stafnya dari:
a. Setiap penyalahgunaan Berkas Permohonan Perijinan/Non Perijinan.
b. Setiap Kerusakan dan/atau kerugian baik langsung maupun tidak langsung, namun tidak
terbatas pada kehilangan keuntungan, kegunaan data atau kerugian-kerugian non-material
yang ditimbulkan oleh:
i. Penggunaan atau ketidakmampuan menggunakan sistem.
ii. Penggunaan akses yang tidak sah maupun pengiriman data.
iii. Hal-hal yang berhubungan dengan sistem.
c. Kegagalan Pelaksanaan sistem Aplikasi Perijinan/Non Perijinan yang disebabkan oleh
keadaan kahar (force majeure) yaitu sesuatu yang diluar kekuasaan dan termasuk juga
namun tidak terbatas pada bencana alam, pemogokan, hura-hura, perang, penyakit
menular, peraturan-peraturan pemerintah yang diterapkan setelah kejadian kebakaran,
kegagalan/kerusakan saluran telekomunikasi, ketiadaan tenaga listrik, gempa bumi atau
kejadian-kejadian malapetaka lainnya.
5. Bersedia terikat dan menghargai seluruh proses yang berjalan beserta dokumen yang sudah
diserahkan selama permohonan perijinan/non perijinan

Jl. Peternakan II No. 02 RT 001 RW 007 Kapuk Jakarta Utara

Demikian Surat Pernyataan iniTelp:

diisi 081282438666;021-99061317
dan ditandatangani tanpa paksaan, dalam kondisi yang sehat
serta dapat dipertanggungjawabkan.
Yang Menyatakan

( TEDDI TANDIYONO )