Tanggal : Tangerang, 20 Maret 2024

No Surat : No. 001/SP-TJM/PMM/III/2024

Nama BU : PUTRA MARGA MULYA, CV Bantuk BU : PT
NPWP BU : 01.890.234.6-418.000
NIB RBA : 2201240066371 Tgl. 19 Juni 2022
Alamat BU : KAMPUNG BEBULAK,Kel. Marga Mulya, Kec. Mauk
Kab/Kota Kab.Tangerang Kode Pos : 0
Telp : 08881962470 Fax :
Email : putramargamulya1@gmail.com Website
Kualifikasi : Kecil

Nama PJBU : DIAN ABSARI Jabatan : Direktur

TTL : Tangerang, 29-07-2002
Alamat : Kp.Bebulak Rt.001/003 Kel.Marga Mulya Kec.Mauk
No KTP : 3603084806010006
NPWP : 99.873.828.0-418.000
No. HP WA : 08881962470

Nama PJT SKA : DEWANGGA BAGUS PRADHANA

TTL : Bogor, 18-11-2000
Alamat : Perum Mutiara Cileungsi Blok G/8 Rt.002/013 Kel.Situsari Cilengsi
No KTP : 3201071811000001
NPWP : 99.103.154.3-436.000
NRKA/T : F 2249 01201 2024 0243236 SI 01
TGL REG : 16 Januari 2024
Jenjang : 6
Klasifikasi TKK SIPIL
Subklasifikasi TKK GEDUNG
Kualifikasi TKK TEKNISI/ANALIS
KBLI 41016

Nama PJK 1 : NURDIN

TTL : Tangerang 12-06-1987
Alamat : Puri Delta Kiara Blok FA No.09 Rt.004/006 Kel.Kiara Walantaka
No KTP : 3603082308800003
NPWP : 84.312.744.0-418.000
NRKA/T : F 1993 15291 2024 0274907 SI 01
TGL REG : 20 Maret 2024
Jenjang : 5
Klasifikasi TKK SIPIL
Subklasifikasi TKK GEDUNG
Kualifikasi TKK TEKNISI / ANALIS
SUB KLASIFIKASI SBU : 41016 - BG006 KONSTRUKSI BANGUNAN GEDUNG KESEHATAN

Akte BU
Akte Pendirian : No: 11 Tgl. : 15-Jan-24 Kedudukan BU :
Notaris : LUTFI BURHAN,SH.
Alamat : Jl.Raya Kalipasir No.21 Sukasari
Kab./Kota : Kota Tangerang
No. Pengesahan : AHU-0005494-AH.01.14 Tahun 2024
Tanggal : 1/19/2024

Akte BU
Akte Perubahan : No: Tgl. : Kedudukan BU :
Notaris :
Alamat :
Kab./Kota :
No. Pengesahan : .
Tanggal : .

Komisaris :
TTL :
Alamat :
No KTP/KITAS :
NPWP :
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
No. 001/SP-TJM/PMM/III/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DIAN ABSARI

Alamat Badan Usaha :
KAMPUNG BEBULAK,Kel. Marga Mulya, Kec. Mauk

Telepon : 08881962470
Jabatan : Penangung Jawab Badan Usaha

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bahwa benar Penanggung Jawab Badan Usaha (PJBU), Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha
(PJTBU) dan Penanggung Jawab Sub Klasifikasi Badan Usaha (PJSKBU) yang diajukan bukan/tidak
menjabat sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN) dan bekerja penuh waktu pada Badan Usaha kami
(daftar terlampir).
2. Segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah terbaru dan benar serta final
3. Kami akan mematuhi segala ketentuan kode etik asosiasi, ketentuan LSBU dan LPJK serta peraturan perundangan
yang berlaku,
3. dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami melanggarnya.
4. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami
bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Badan Usaha dan atau dikeluarkan dari Daftar
Registrasi Badan Usaha.
5. Bilamana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut, maka kami akan menerima ketentuan yang
ditetapkan termasuk diumumkan melalui situs LSBU dan LPJK.
6. Bilamana dikemudian hari terdapat permasalahan terkait perpajakan dan hukum, sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Tangerang, 20 Maret 2024

PUTRA MARGA MULYA, CV

Materai

DIAN ABSARI
Direktur
 DAFTAR TENAGA KERJA KONSTRUKSI

KBLI : 41016
KUALIFIKASI SBU : Kecil

1. PENANGGUNG JAWAB BADAN USAHA (PJBU)

Nama : DIAN ABSARI
NIK : 3603084806010006
NPWP : 99.873.828.0-418.000

2. PENANGGUNG JAWAB TEKNIK BADAN USAHA (PJTBU) DAN PENANGGUNG

JAWAB SUBKLASIFIKASI (PJSKBU)
2.1
No. Data / Elemen PJTBU Catatan
1. NIK / No. KTP 3201071811000001
2. Nama DEWANGGA BAGUS PRADHANA
3. Nomor NPWP 99.103.154.3-436.000
4. Nomor Registrasi TKK F 2249 01201 2024 0243236 SI 01
5. Klasifikasi TKK SIPIL
6. Subklasifikasi TKK GEDUNG Subklasifikasi TKK
7. Kualifikasi TKK TEKNISI/ANALIS Kualifikasi TKK Lama : SKK
8. Jenjang 6 Jenjang untuk TKK subklasifikasi baru
9. Tanggal Terbit TKK 16 Januari 2024
10. Nomor Registrasi ACPE/ AA
11. Klasifikasi ACPE/ AA

2.2 Data PJSKBU 1

SUBKLASIFIKASI SBU : 41016 - BG006 KONSTRUKSI BANGUNAN GEDUNG KESEHATAN
No. Data / Elemen PJSKBU 1 Catatan
1. NIK / No. KTP 3603082308800003
2. Nama NURDIN
3. Nomor NPWP 84.312.744.0-418.000
4. Nomor Registrasi TKK F 1993 15291 2024 0274907 SI 01
5. Klasifikasi TKK SIPIL
6. Subklasifikasi TKK GEDUNG Subklasifikasi TKK
7. Kualifikasi TKK TEKNISI / ANALIS Kualifikasi TKK Lama : SKK
8. Jenjang 5 Jenjang untuk TKK subklasifikasi baru
9. Tanggal Terbit TKK 20 Maret 2024
10. Nomor Registrasi ACPE/ AA
11. Klasifikasi ACPE/ AA

Tangerang, 20 Maret 2024

PUTRA MARGA MULYA, CV

DIAN ABSARI
Direktur
 SURAT PERNYATAAN BADAN USAHA
(Khusus untuk Pemenuhan Kepemilikan Peralatan Konstruksi)
*) Umum

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DIAN ABSARI

Nama Badan Usaha : PUTRA MARGA MULYA, CV
Kualifikasi : Kecil / Menengah / Besar**
Telp./HP. : 08881962470
Jabatan : Penangung Jawab Badan Usaha

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami akan memenuhi kebutuhan peralatan konstruksi dengan cara memiliki peralatan sebagai berikut
a. Klasifikasi : Bangunan Gedung
b. Subklasifikasi : 41016 - BG006 KONSTRUKSI BANGUNAN GEDUNG KESEHATAN

c. Jenis peralatan : 1. crawler crane

2. Kami akan memenuhi peralatan sebagaimana dimaksud pada poin 1 dalam waktu 30 hari kalender sejak
diterbitkannya Sertifikat Badan Usaha.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Tangerang, 20 Maret 2024

PUTRA MARGA MULYA, CV

DIAN ABSARI
Direktur

*format surat pernyataan terdapat dalam portal perizinan berusaha PUPR berupa persetujuan badan usaha pada kolom
persetujuan (syarat dan ketentuan).
**coret salah satu
 SURAT PERNYATAAN BADAN USAHA
(Khusus untuk Pemenuhan Persyaratan Dokumen SMAP)
*) Umum

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DIAN ABSARI

Nama Badan Usaha : PUTRA MARGA MULYA, CV
Alamat :
KAMPUNG BEBULAK,Kel. Marga Mulya, Kec. Mauk

Telepon : 08881962470
Jabatan : Penangung Jawab Badan Usaha
Sifat : Umum
Kualifikasi : a. Kecil
b. Menengah
c. Besar

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami akan memenuhi kelengkapan persyaratan Dokumen Penerapan SMAP atau Sertifikat Penerapan SMAP selambat-
lambatnya :
a. 1 (satu) tahun untuk Kualifikasi Besar
b. 2 (dua) tahun untuk Kualifikasi Menengah
c. 3 (tiga) tahun untuk Kualifikasi Kecil
terhitung mulai SBU diterbitkan oleh Lembaga Sertifikasi Badan Usaha.
2. Apabila kami tidak dapat memenuhi kelengkapan persyaratan dokumen Penerapan SMAP atau Sertifikat Penerapan
SMAP sesuai waktu yang telah ditetapkan maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangan-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Tangerang, 20 Maret 2024

PUTRA MARGA MULYA, CV

DIAN ABSARI
Direktur

AKTIVA
No. Uraian
I. AKTIVA LANCAR
1 Kas dan Bank
2 Piutang Usaha
3 Persediaan
4 Pajak bayar di muka
5 Biaya dibayar dimuka
6 Pekerjaan Dalam Proses
TOTAL AKTIVA LANCAR (a)
II. AKTIVA TETAP
1 Peralatan Proyek
2 Inventaris Kantor
3 Peralatan Lain - Lain
4 Jumlah Aktiva Tetap (Tanah)
& bagunan
5 Akumulasi Penyusutan
TOTAL AKTIVA TETAP (b)
III. AKTIVA LAINNYA
TOTAL AKTIVA LAINNYA (c )
TOTAL AKTIVA
PUTRA MARGA MULYA, CV
Neraca Keuangan
Per 31 Desember Tahun 2023 dan Per 31 Desember Tahun 2022
PASIVA
2023 2022 No. Uraian 2023 2022
I. KEWAJIBAN LANCAR
450,000,000 0 1 Utang Usaha 0 0
2 Utang Jangka Panjang yang
0 0 sudah jatuh tempo 0 0
3 Biaya yang Masih Harus
450,000,000 0 Dibayar 0 0
0 0 4 Utang Bank 0 0
0 0 5 Uang Muka 0 0
0 0 6 Utang Pajak 0 0
7 Jumlah Utang Lancar
Lainnya 0 0
TOTAL KEWAJIBAN LANCAR
900,000,000 0 (d) 0 0
II.
KEWAJIBAN JANGKA PANJANG
200,000,000 0 1 Utang Bank 0 0
2 Jumlah Utang Jangka
200,000,000 0 Panjang Lainnya 0 0
TOTAL KEWAJIBAN JANGKA
200,000,000 0 PANJANG (e) 0 0
0 0
0 0
600,000,000 0 TOTAL KEWAJIBAN 0 0
0 0 III. MODAL
1 Modal Disetor 1,500,000,000 0
2
Selisih"Penilaian Kembali"
Aktiva Tetap
3 Modal Lainnya 0 0
4 Laba ditahan 0 0
0 0 TOTAL EKUITAS (f) 1,500,000,000 0
TOTAL KEWAJIBAN DAN
1,500,000,000 0 MODAL 1,500,000,000 0
Tangerang, 20 Maret 2024
PUTRA MARGA MULYA, CV
Penanggung Jawab Badan Usaha
Materai
DIAN ABSARI
Direktur