FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Supervisi Pembangunan Bendung Bayang-Bayang Kab. Bulukumba

KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH

BBWS POMPENGAN JENEBERANG
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

TAHUN ANGGARAN 2015

PAKTA INTEGRITAS
Yang bertandatangan dibawah ini
Nama
Jabatan
Bertindak untuk dan
atas nama
Alamat
Telepon / Fax

:
:
:
:

AFDHALIAH, ST
Direktur Utama

CV. TENGKONINDO TEKNIK GEOSPASIAL

Jl. Kesetiaan 2 Blok AB No. 53, BTP Tamalanrea, Makassar
(0411) 590344

dalam rangka pengadaan jasa konsultansi pekerjaan Supervisi Pembangunan Bendung Bayang-Bayang Kab.
Bulukumba pada Pokja Pengadaaan Barang dan Jasa Pemerintah BBWS Pompengan Jeneberang T.A 2015, dengan ini
menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses

pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik

sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif,
menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Makassar, 30 Desember 2014

CV. TENGKONINDO TEKNIK GEOSPASIAL

AFDHALIAH, ST
Direktris

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama
Jabatan
Bertindak untuk dan
atas nama
Alamat
Telepon / Fax

:
:
:
:

AFDHALIAH, ST
Direktur Utama

CV. TENGKONINDO TEKNIK GEOSPASIAL

Jl. Kesetiaan 2 Blok AB No. 53, BTP Tamalanrea, Makassar
(0411) 590344

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan akte pendirian Notaris Dedi

Ardiansyah Syam, S.H.,M.Kn. Nomor 02 tanggal 03 Januari 2013.

2. Saya bukan sebagai pegawai negeri sipil (K/L/D/I)

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana

Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam

Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Umum

CV. TENGKONINDO TEKNIK GEOSPASIAL

1.

Nama Perusahaan

2.

Status Perusahaan

3.

Alamat Perusahaan
No. Telepon
No. Fax
E-mail

:
:
:
:

Jl. Kesetiaan 2 Blok AB No.53 BTP-Tamalanrea, Makassar

(0411) 590344
(0411) 590344
ttgkonsultan@gmail.com

4.

Alamat Kantor Pusat

No. Telepon
No. Fax
E-Mail

:
:
:
:

Jl. Kesetiaan 2 Blok AB No.53 BTP-Tamalanrea, Makassar

(0411) 590344
(0411) 590344
ttgkonsultan@gmail.com

No. IUJK

Masa berlaku s/d

Instansi pemberi izin usaha

:
:

503/628/IUJK/KPP/04/2013
503/630/IUJK/KPP/I/2013
31 Desember 2015
Pemerintah Kota Makassar

1-7371-1-02-008-1-20-137301
2-7371-14-02-008-1-20-137301
11 Januari 2017
LPJK

Pusat

Cabang

B. Surat Izin Usaha

C. Surat Izin Usaha Lainnya

No. SBU

Masa berlaku s/d

Instansi pemberi izin usaha

:
:

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1.

2.

Akta Pendirian Perusahaan

a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris

:
:
:

119
22 Januari 2010
Frans Polim, SH

Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris

:
:
:

02
03 Januari 2013
Dedi Ardiansyah Syam, S.H.,M.kn.

D. Pengurus Perusahaan
1. Komisaris (untuk PT)
No

Nama

No. KTP

Jabatan dalam Perusahaan

No. KTP

Jabatan dalam Perusahaan

1.
2.
2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
No
1

Nama
Afdhaliah, ST

737114570674.0003

Direktur

2
7
E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (Untuk CV/Firma)
No

Nama

No. KTP

1.

Afdhaliah, ST

737114570674.0003

2.

Hendra Hafid, MT

737114221073.0001

Alamat

Persentase

Jl. Kesetian 2 Blok AB

No.53 BTP
Jl. Kesetian 2 Blok AB
No.53 BTP

2. Pajak
1.

Nomor Pokok Wajib Pajak

2.

Bukti Pelunasan Pajak Tahunan Terakhir

Nomor/Tanggal

02.974.328.3.801.000
801.01.0025277

29 April 2014

S-01065562/PPN1111/WPJ.15/KP.0103/2014
20 Oktober 2014

3.

Laporan bulanan PPH/PPN Tiga bulan

terakhir/Tanggal

S-01065564/PPH2109/WPJ.15/KP.0103/2014
20 Oktober 2014
S-01065565/PPH25/WPJ.15/KP.0103/2014
20 Oktober 2014
S-01071398/PPN1111/WPJ.15/KP.0103/2014
19 Nopember 2014
S-01071401/PPH2109/WPJ.15/KP.0103/2014
19 Nopember 2014
S-01071400/PPH25/WPJ.15/KP.0103/2014
19 Nopember 2014
S-01078835/PPN1111/WPJ.15/KP.0103/2014
19 Desember 2014
S-01078837/PPH2109/WPJ.15/KP.0103/2014
19 Desember 2014
S-01078838/PPH25/WPJ.15/KP.0103/2014
19 Desember 2014

50
50

F. Data Personalia
No.

Nama

Tgl/Bln/Thn
/Lahir

Tingkat Pendidikan

Jabatan dalam
"Pekerjaan"

Peng.
Kerja
(Thn)

Profesi/Keahlian

Tahun Sertifikat/Ijazah

Nursetiawan, ST

12-Apr-71

S1 Sarjana Teknik Sipil Universitas Brawijaya,

Tahun 1994

Ketua Team
Supervisi Engineer

15

Ahli Madya SDA

Ijazah : 2788/UNIBRAW/FT/S1/1994
SKA : 1.2.402.3.57.09.098203

Ir. Todding

25-Mei-59

S1 Sarjana Teknik Sipil, UMI, 1985

Quality Engineer/
Supervisi Engineer

15

Ahli Madya SDA

Ijazah : 103/FTS/SL-UMI/85
SKA : 0737-1/HATHI/SKA/XII/2008
No. Reg. 1.2.400.2.33.09.019300
Surat Ket. : 12/HATHI/CAB/KET/XII/2012

Trisnawathy, ST

16-Jan-90

S1 Sarjana Teknik Sipil, UNHAS 2010

Ahli Hidrolika/
Quanitity Engineer

Ahli Muda Struktur

Muhammad Adam, ST

25-Mei-59

D3 Teknik Geodesi ITB, 1987

S1 Sarjana Teknik Sipil, 2000

Inspector

10

Ahli Muda SDA

Syukri, ST

17-Jun-72

S1 Sarjana Teknik Arsitektur, 1999

Operator CAD

10

Ahli Muda
Teknik Arsitektur

Ijazah : 3277/57/52/86
SKA : 1142/HATHI/SKA/XI/2007
No. Reg. 1.2.400.2.33.09.049006

Ijazah : A.09/009/038/2000
SKA : HATHI
No. Reg. 1.2.400.2.33.09.019300
Surat Ket. : 12/HATHI/CAB/KET/XII/2012
Ijazah : 40481.J.04.D/031.511.99

G Data Pengalaman Perusahaan Bidang Sumber Daya Air

No

Nama Paket Pekerjaaan

Bidang/Sub Bidang

Lokasi

Pemberi Tugas/Pengguna Jasa

Supervisi Pembangunan Intake Dan Jaringan Air Baku Peternakan

Jundurau

Tanggal Selesai
Menurut

Kontrak
No/Tanggal

Jasa Inspeksi Teknis

Kabupaten

Satker PJPA Prov. Papua Barat

HK.02.03/Kont/PAB & PAT/PJPA - PB/

Kons. Keairan

Manokwari

Balai Wilayah Sungai Papu Barat

02.e/X/2013

Jl. Trikora - Wosi, Manokwari - Papua Barat

5 Oktober 2013

Nilai

Kontrak

BA Serah Terima

280,900,000

31 Desember 2013

31 Desember 2013

Pengawasan Pencetakan Sawah Kecamatan Karangan

Jasa Inspeksi Teknis

Kons. Keairan

Kabupaten
Kutai Timur

Dinas Pertanian dan Peternakan

Kabupaten Kutai Timur
Jl. Baharuddin Lopa Bukit Pelangi - Sangatta

197/PPBJ-ll- Distannak/IX/2013
10 September 2013

115,500,000

31 Desember 2013

31 Desember 2013

Supervisi Konstruksi Lanjutan Pembangunan Jaringan Pipa Transmisi

Air Baku Pedesaan Distrik Ayamaru

Jasa Inspeksi Teknis

Kons. Keairan

Kabupaten
Maybrat

Satker PJPA Prov. Papua Barat

Balai Wilayah Sungai Papua Barat
Jl. Trikora - Wosi, Manokwari - Papua Barat

HK.02.03/PABPAT/SPV/V/06
8 Mei 2014

285,817,000

04 November 2014

04 November 2014

Supervisi Pembangunan Jaringan Irigasi D.I Kalibumi Kiri

Jasa Inspeksi Teknis

Kons. Keairan

Kabupaten
Nabire

PPK Irigasi dan Rawa I Nabire

Satker PJPA Prov. Papua
Balai Wilayah Sungai Papua
Jl. Raya Abepura - Entrop, Jayapura

HK.02.03-Ai/B8/IR.I/06
8 Juni 2014

673,000,000

05 Desember 2014

05 Desember 2014

H. Data Peralatan/Perlengkapan
NO.
I
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9

JENIS PERALATAN/
PERLENGKAPAN

JUMLAH

11
12
13

PERALATAN LAPANGAN DAN PENGUJIAN

Peralatan Laboratorium
Bor Mesin lengkap
1 set
Sondir
1 unit
Heavy Duty Solution Balance
1 Set
Sand Cone Test
1 Set
Sieve Analysis
1 Set
Rectangular Pan
12 Buah
Round Pan
6 Buah
Sand Equivalen Test Set
1 Set
Absorption Of Fine Agregate Test
1 Set
Spesipic Grafity & Arbsortion Of
1 Set
Coarse Agregat Test
Organic impurities Test
1 Set
Soundness Test
1 Set
Volumetric Flask
1 Buah

B
1
2
3
4
5
6

Peralatan Pengukuran
Total Station
Water Pass
Jangka Sigma
Current Meter
Peilschaal
GPS Hand Held

1
1
1
1
1
1

Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit

II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

PERALATAN KANTOR
Meja dan Kursi Kantor
Komputer
Note Book
Plotter HP 500 L
Printer Laser Jet
Printer Ink Jet
Scanner
Handycam Sony 120X
Kamera Digital
Air Condition
Exchaus Fan
Cash Box
Faxcimili
Telephone
Filling Cabinet
Kalkulator

4
2
1
1
1
1
1
1
2
2
2
1
1
2
1
5

Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit

III

PERALATAN PENDUKUNG / TRANSPORT

10

Kendaraan Roda Empat :

- Toyota Kijang Grand
- Toyota Kijang Pick Up
Kendaraan Roda Dua :
- Type Solo
- Type Solo

KAPASITAS
/OUTPUT

MERK &
TYPE

TAHUN
PEMBUATAN

KONDISI
BAIK/RUSAK

LOKASI
SEKARANG

BUKTI
KEPEMILIKAN

50 M
25 M
20 Kg

Yanmar
Tani fuji
MBT
MBT
MBT
MBT
MBT
MBT
MBT

2005
2008
2008
2008
2008
2008
2008
2008
2008

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar

Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik

MBT

2008

Baik

Makassar

Milik

MBT
MBT
MBT

2008
2008
2008

Baik
Baik
Baik

Makassar
Makassar
Makassar

Milik
Milik
Milik

Gowin
Topcon

2012
2012
2013
2013
2013
2013

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar

Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik

Lokal
Zotac
Dell
HP
HP
Hp & Canon
Brother
Sony
Samsung
Sharp
Panasonic
President
Panasonic
Panasonic
Olympic
Casio

2000
2002/2003
2003
2003
1996
2002/2003
2003
2000
2003
2002
2000
1996
2003
2012
2008
2012

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar

Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik

5 KG
5 KG

1&2 biro
Core I3
Core I7
A1
A4
A4
A3

2 Pk

1 Unit
1 Unit

1800 cc
1500 cc

Toyota
Toyota

1996
1991

Baik
Baik

Makassar
Makassar

Milik
Milik

1 Unit
1 Unit

110 cc
110 cc

Yamaha
Honda

2008
2008

Baik
Baik

Makassar
Makassar

Milik
Milik

I. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

No

Bidang Pekerjaan

Sub Bidang
Pekerjaan

Pemberi Tugas/
Pengguna Jasa
Nama
Alamat

Kontrak
No/Tanggal

TIDAK ADA

Nilai

Proses Terakhir
Tanggal
Prestasi Kerja

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka
saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan
secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.
Makassar, 30 Desember 2014
CV. TENGKONINDO TEKNIK GEOSPASIAL

AFDHALIAH, ST
Direktris

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
Jabatan
Bertindak untuk dan
atas nama
Alamat
Telepon / Fax

AFDHALIAH, ST
: Direktur Utama
: CV. TENGKONINDO TEKNIK GEOSPASIAL
: Jl. Kesetiaan 2 Blok AB No. 53, BTP Tamalanrea, Makassar
: (0411) 590344

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan dan tidak menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun
termasuk segala biaya yang timbul sehubungan keikutsertaan perusahaan kami dalam mengikuti
pelelangan paket pekerjaan Supervisi Pembangunan Bendung Bayang-Bayang Kab. Bulukumba,
bilamana paket pekerjaan tersebut ditunda/dibatalkan. Oleh karena anggaran tersebut menunggu
persetujuan DIPA atau revisi DIPA T.A. 2015.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Makassar, 30 Desember 2014

CV. TENGKONINDO TEKNIK GEOSPASIAL

AFDHALIAH, ST
Direktris

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama
Jabatan
Bertindak untuk dan
atas nama
Alamat
Telepon / Fax

:
:
:
:

AFDHALIAH, ST
Direktur Utama

CV. TENGKONINDO TEKNIK GEOSPASIAL

Jl. Kesetiaan 2 Blok AB No. 53, BTP Tamalanrea, Makassar
(0411) 590344

Dengan ini menyatakan bahwa

:
1. Badan usaha kami dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang
dihentikan kegiatan usahanya.
2. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha tidak masuk dalam daftar hitam

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan

Makassar, 30 Desember 2014

CV. TENGKONINDO TEKNIK GEOSPASIAL

AFDHALIAH, ST
Direktris